Anatomie en fysiologie van de lever

Anatomie en fysiologie van de lever

De lever is het grootste interne menselijke orgaan. De gemiddelde afmetingen zijn: frontaal - 25-30 cm, sagittaal - 12-20 cm en caudaal - 6-10 cm Levermassa - van 1300 tot 1800 g of 2-3% van het lichaamsgewicht van een volwassene. Normaal gesproken bezet het de ruimte van de vijfde intercostale ruimte tot de ribbenboog, voornamelijk rechts van de middellijn. De lever heeft twee oppervlakken: een convex diafragmatisch en een concaaf visceraal, die samenkomen om scherpe randen te vormen. Het wordt bijna volledig bedekt door het viscerale peritoneum en wordt door ligamenten onder de rechterkoepel van het diafragma gehouden.

Figuur: 71. Segmentale structuur van de lever volgens Quino. (Geciteerd uit: V. A. Vishnevsky et al. Operaties aan de lever. Een gids voor chirurgen. M., 2003)

Onder het peritoneum bevindt zich een dun vezelig membraan - een glissoncapsule, die vanaf de onderkant in het leverparenchym doordringt en zijn poort vormt. Vanuit de poort van de lever vertrekt het hepato-duodenale ligament, dat de poortader, leverslagader, galwegen, lymfevaten en zenuwen bevat. Conventioneel is de lever verdeeld in 2 lobben en 8 segmenten (Fig.71).

Een segment van de lever wordt opgevat als een deel van het parenchym dat de tak van de poortader van de derde orde en de overeenkomstige tak van de leverslagader en het galkanaal omgeeft..

Bloed naar de lever komt uit twee bronnen: door de poortader en door de leverslagader, en stroomt door de leveraders. Elke minuut stroomt 1,5 liter bloed door de lever, waarvan 70-75% uit de poortader komt en 25-30% uit de leverslagader. De druk in de leverslagader is 120 mm Hg. Art., In de poortader - 8-12 mm Hg. Art., In de leveraders - tot 5 mm Hg. Kunst. Portaalbloed bevat, in tegenstelling tot het veneuze bloed van het cavale systeem, voedselafbraakproducten en giftige stoffen die in de darm worden opgenomen.

Figuur: 72. Vorming van de poortader: 1 - v. ileocolica; 2 - v. mesenterica superieur; 3 - v. lienalis; 4 - v. mesenterica inferieur; v. portae. (Geciteerd naar: V.M.Sedov)

De gewone leverslagader is afkomstig van de coeliakie en vertegenwoordigt een bloedvat met een diameter van 5-7 mm. Op het niveau van de bovenrand van de pylorus is het verdeeld in de gastro-duodenale slagader en zijn eigen leverslagader. De laatste is verdeeld in rechter- en linkertakken, die naar de overeenkomstige lobben van de lever gaan. Vanuit de eigen of gewone leverslagader vertrekt de rechter maagslagader en vanuit de rechter tak - de cystische slagader, die de galblaas voedt.

De lengte van de poortader (v. Portae) is gewoonlijk 4–8 cm, diameter 11–14 mm.

Het eerste deel van de poortader bevindt zich achter de kop van de alvleesklier. De belangrijkste vaten die de romp van de poortader vormen, zijn de mesenteriale, milt en mesenteriale inferieure aderen (afb.72).

Via de poortader komt veneus bloed de lever binnen vanuit de organen van het maagdarmkanaal, de pancreas, de milt en de extrahepatische galwegen. De hoofdstroom van bloed uit het portaalsysteem stroomt door het leverweefsel en stroomt in de inferieure vena cava (v.Cava inferieur). Er zijn echter extrahepatische veneuze vaten die afwateren in de superieure en inferieure vena cava (portocaval anastomosen). Wanneer de veneuze bloedstroom door de lever wordt verstoord, vindt de bloedstroom uit het portaalsysteem grotendeels langs deze anastomosen plaats. De belangrijkste zijn de volgende vasculaire verbindingen (Afb.73):

De belangrijkste zijn de anastomosen van de linker maagader en korte aderen van de maag met de aderen van de slokdarm. Ze zijn verbonden via de veneuze plexus van de submucosa van de hartmaag, abdominale en onderste thoracale slokdarm. Bij portale hypertensie gaat de uitstroom van bloed door deze vaten naar de azygos en semi-ongepaarde aderen, die naar de superieure vena cava stromen. Aanhoudende toename van portaaldruk boven 260-280 mm water. Kunst. leidt tot spataderen van de slokdarm en het hartgedeelte van de maag, wat een veelvoorkomende oorzaak is van gastro-intestinale bloeding (hierover later meer).

De inferieure mesenteriale ader is verbonden met de interne iliacale aders via de submucosale veneuze plexus van het rectum. Normaal gesproken wordt de uitstroom van bloed uit het bovenste derde deel van het rectum uitgevoerd door de bovenste rectale ader - de instroom van de inferieure mesenteriale ader en vanuit de distale delen - door de middelste en onderste rectale aderen, die instromen zijn van de iliacale aderen (het inferieure vena cava-systeem). Bij portale hypertensie vindt bloeduitstroming uit de linker helft van de dikke darm plaats via de geopende veneuze anastomosen, de middelste en onderste rectale aderen in de iliacale aderen. Klinisch kunnen dergelijke patiënten hemorrhoidale bloedingen krijgen..

Als gevolg van niet-sluiting of spontane herkanalisatie van de navelstrengader stroomt poortbloed in de oppervlakkige epigastrische aderen, die tegelijkertijd spataderig verwijden. Uitstroom uit de oppervlakkige aders van de buikwand vindt plaats in de bovenste en onderste epigastrische aders, die respectievelijk naar de interne thoracale aders (het superieure vena cava-systeem) en de externe iliacale aders (het inferieure vena cava-systeem) stromen. Versterking van het veneuze patroon van de voorste buikwand wordt de "kop van de kwal" genoemd.

Figuur: 73. Anastomosen tussen de vena cava-systemen en portocaval-anastomosen (diagram). 1 - anastomosen tussen v. renalis sinistra en v. mesenterica inferieur; 2 - v. testicularis (resp. ovarica); 3 - anastomose tussen v. testicularis (resp. ovarica) en v. mesenterica superieur; 4 - vv. paraumbilicaly (Volgens: Ostroverkhoe G.E., 1964)

De structurele en functionele eenheid van de lever is de leverkwab, die de vorm heeft van een veelzijdig prisma met een diameter van 1-2 mm. De lobben worden van elkaar gescheiden door een dunne laag bindweefsel waarin de levertriaden zich bevinden (interlobulaire slagader, ader van het portaalsysteem, galkanaal), evenals lymfevaten en zenuwvezels (Fig.74).

Lobules bestaan ​​uit hepatocyten, die zijn gegroepeerd in de vorm van platen met een dikte van één cel (balken). Daartussen bevinden zich sinusvormige capillairen, radiaal convergerend naar het midden van de lobulus, die bloed van de periferie van de lobulus (van de poortaders) naar het midden naar de leverader (het cavale systeem van de lever) transporteren (Fig. 75). Op deze weg "wast" het bloed de hepatische kanalen, waardoor de hepatocyten voedingsstoffen krijgen die in de darm worden opgenomen. De hepatocyten krijgen de zuurstof die ze nodig hebben uit het bloed van de hepatische arteriolen, die uitkomen in de sinusoïdale haarvaten. Er stroomt dus gemengd portaal veneus en arterieel bloed in de sinusoïdale capillairen (afb.76).

Figuur: 74. Hepatische lobulus is normaal: A - langs de periferie in de bindweefsellaag zijn er levertriaden (takken van de poortader, leverslagader en galkanaal) - ze gaan gepaard met lymfekanalen en zenuwen; B - in het midden van de lobulus is de leverader (cavalsysteem)

De hepatische sinusoïde is een capillair waarvan de wanden worden gevormd door endotheelcellen - endotheliocyten en gefixeerde macrofagen - stervormige reticulo-endotheliale cellen (cellen van Kupffer). In tegenstelling tot de haarvaten van andere organen, heeft de bekleding van de sinusoïde geen basaalmembraan.

Pitcellen (Pit-cellen), die getransformeerde killer-lymfocyten zijn, worden vastgemaakt aan het endotheel van de sinusoïde. De pitcellen, die door de endotheliale bekleding met microvilli doordringen, komen in contact met hepatocyten, wat bijdraagt ​​aan de vernietiging van defecte cellen, inclusief tumor- en virus-geïnfecteerde cellen. Tussen de sinusoïde en de omringende hepatocyten bevindt zich een perisinusoïdale ruimte gevuld met mucopolysaccharidesubstantie en weefselvloeistof (Disse-ruimte). Hier zijn perisinusoïdale lipocyten (Ito-cellen), waarin collageen van de reticulaire vezels van de perisinusoïdale ruimte wordt gesynthetiseerd.

Figuur: 75. Hepatische kanalen en sinusoïdale haarvaten: 1) een tak van de poortader; 2) een tak van de leverslagader; 3) galkanaal; 4) sinusoïdale capillair; 5) Kupffer-cellen; 6) hepatocyt; 7) leverader; 8) galcapillair

In het endotheliale membraan van de sinusoïde bevinden zich meerdere gaten - fenestra - met een diameter van tienden van een micron. Groeperend in afzonderlijke gebieden, vormen fenestra de zogenaamde zeefplaten. Via hen komt bloedplasma de ruimte van Disse binnen. De perisinusoïdale ruimte is het eerste deel van het lymfebed van de lever. Een deel van het plasma dat hier binnenkomt, stroomt in het interlobulaire en vervolgens in de grotere lymfevaten.

Figuur: 76. De relatie tussen het portaal en cavale veneuze systemen, leverslagader en galkanaal in de leverkwabben

Hepatocyten vormen 65% van de celmassa en 80% van het levervolume. Ze hebben de vorm van een veelvlak met een centrale bolvormige kern. Vrije oppervlakken van hepatocyten worden "gewassen" door het bloed van sinusoïden. Tussen aangrenzende hepatocyten bevinden zich galtubuli die geen eigen membraan hebben en zijn depressies op de plasmamembranen van contactcellen. Ze lopen af ​​in de cholangioli (tubuli van Hering) bekleed met kubisch epitheel, en de laatste in de interlobulaire galwegen van de portale kanalen. Tot 35% van de levercelmassa valt op bindweefselcellen, capillaire endotheelcellen, Kupffer-cellen, pitcellen, lipocyten. De lever is het belangrijkste orgaan dat de homeostase van complexe chemische verbindingen in het lichaam in stand houdt. De belangrijkste functies van de lever zijn onder meer het metabolisme van eiwitten, koolhydraten, lipiden, enzymen, vitamines, pigmentmetabolisme, galafscheiding en ontgiftingsfunctie. Alle stofwisselingsprocessen in de lever zijn extreem energie-intensief. De belangrijkste energiebron zijn de processen van aërobe oxidatie van de Krebs-cyclus.

Deze tekst is een inleidend fragment.

Anatomie en fysiologie van de lever

De lever, hepar, is een volumineus klierorgaan (weegt ongeveer 1500 g). De functies van de lever zijn talrijk. Het is voornamelijk een grote spijsverteringsklier die gal produceert, die door het uitscheidingskanaal naar de twaalfvingerige darm stroomt. (Deze verbinding van de klier met de darm wordt verklaard door de ontwikkeling ervan vanuit het epitheel van de voorste darm, waaruit een deel van de twaalfvingerige darm ontstaat.)

Het wordt gekenmerkt door een barrièrefunctie: giftige producten van het eiwitmetabolisme, die met bloed aan de lever worden afgegeven, worden geneutraliseerd in de lever; bovendien hebben het endotheel van de levercapillairen en stellaat reticulo-endotheliale cellen fagocytische eigenschappen (lymforeticulohistiocytisch systeem), wat belangrijk is voor de neutralisatie van stoffen die in de darm worden opgenomen. De lever is betrokken bij alle soorten metabolisme; in het bijzonder koolhydraten die worden opgenomen door het darmslijmvlies worden in de lever omgezet in glycogeen ("depot" van glycogeen).

De lever is ook gecrediteerd met hormonale functies. In de embryonale periode wordt het gekenmerkt door de functie van hematopoëse, omdat het erytrocyten produceert. De lever is dus tegelijkertijd een orgaan van spijsvertering, bloedcirculatie en metabolisme van alle soorten, inclusief hormonale.

De lever bevindt zich direct onder het diafragma, in het bovenste deel van de buikholte aan de rechterkant, zodat slechts een relatief klein deel van het orgaan zich bij een volwassene links van de middellijn uitstrekt; bij een pasgeborene neemt het het grootste deel van de buikholte in, gelijk aan 1/20 van het totale lichaamsgewicht, terwijl bij een volwassene dezelfde verhouding afneemt tot ongeveer 750. Op de lever worden twee oppervlakken en twee randen onderscheiden.

Het bovenste, of preciezer gezegd, het anteroposterieure oppervlak, facies diaphragmatica, is respectievelijk convex met de concaafheid van het diafragma waaraan het grenst; het onderoppervlak, facies visceralis, is naar beneden en naar achteren gericht en draagt ​​een reeks indrukken van de buikorganen, waaraan het grenst. De boven- en onderzijde zijn van elkaar gescheiden door een scherpe onderrand, margo inferior. De andere rand van de lever, de bovenste posterieure daarentegen, is zo dof dat deze kan worden beschouwd als het posterieure oppervlak van de lever.

In de lever worden twee lobben onderscheiden: de rechter lobus hepatis dexter en de kleinere linker lobus hepatis sinister, die op het diafragmatische oppervlak van elkaar zijn gescheiden door het halvemaanvormige ligament van de lever, lig. falcifdrme hepatis. In de vrije rand van dit ligament wordt een dicht vezelig koord gelegd - het ronde ligament van de lever, lig. teres hepatis, die zich uitstrekt vanaf de navel, umbilicus, en een overwoekerde navelstrengader is, v. umbilicalis.

Het ronde ligament buigt over de onderrand van de lever en vormt een inkeping, incisura ligamenti teretis, en ligt op het viscerale oppervlak van de lever in de linker lengtegroef, die op dit oppervlak de grens vormt tussen de rechter en linker lobben van de lever. Het ronde ligament beslaat het voorste gedeelte van deze groef - fissura ligamenti teretis; het achterste deel van de sulcus bevat de voortzetting van het ronde ligament in de vorm van een dun fibreus koord - een overwoekerde veneuze ductus, ductus venosus, die functioneerde in de embryonale periode van het leven; dit gedeelte van de groef wordt fissura ligamenti venosi genoemd (afb.141).

De rechterkwab van de lever op het viscerale oppervlak is verdeeld in secundaire lobben door twee groeven of depressies.

Een ervan loopt parallel aan de linker lengtegroef en in het voorste deel, waar de galblaas zich bevindt, vesica fellea, wordt fossa vesicae felleae genoemd; het achterste deel van de groef, dieper, bevat de inferieure vena cava, v. cava inferieur, en wordt sulcus venae cavae genoemd. Fossa vesicae felleae en sulcus venae cavae worden van elkaar gescheiden door een relatief smalle landengte van leverweefsel, het caudate proces genaamd processus caudatus.

De diepe dwarse groef die de achterste uiteinden van fissurae ligamenti teretis en fossae vesicae felleae verbindt, wordt de poort van de lever genoemd, porta hepatis. Via hen komen een. hepatica en v. portae met de bijbehorende zenuwen en lymfevaten en ductus hepaticus communis, die gal uit de lever afvoeren. Het deel van de rechterkwab van de lever, vanaf de zijkanten begrensd door de poort van de lever - door de fossa van de galblaas aan de rechterkant en de kloof van het ronde ligament aan de linkerkant, wordt de vierkante lob genoemd, lobus quadratus. Het gebied achter de poort van de lever tussen fissura ligamenti venosi aan de linkerkant en sulcus venae cavae aan de rechterkant is de staartkwab, lobus caudatus.

De organen die in contact komen met de oppervlakken van de lever, vormen er indrukken op, afdrukken, die het contactorgaan worden genoemd. De lever wordt voor het grootste deel van zijn lengte bedekt door het peritoneum, met uitzondering van een deel van het achterste oppervlak, waar de lever direct grenst aan het diafragma.

De structuur en functie van de menselijke lever

De menselijke lever is een groot ongepaard buikorgaan. Bij een volwassen, conventioneel gezond persoon is het gemiddelde gewicht 1,5 kg, lengte - ongeveer 28 cm, breedte - ongeveer 16 cm, hoogte - ongeveer 12 cm Grootte en vorm zijn afhankelijk van lichaamsbouw, leeftijd en aanhoudende pathologische processen. De massa kan veranderen - afnemen met atrofie en toenemen met parasitaire infecties, fibrose en tumorprocessen.

De menselijke lever staat in contact met de volgende organen:

  • het diafragma - de spier die de borst- en buikholte scheidt;
  • maag;
  • galblaas;
  • de twaalfvingerige darm;
  • rechter nier en rechter bijnier;
  • transversale colon.

De lever bevindt zich rechts onder de ribben, heeft een wigvormige vorm.

Het orgel heeft twee oppervlakken:

  • Diafragmatisch (boven) - convex, koepelvormig, komt overeen met de concaafheid van het diafragma.
  • Visceraal (lager) - ongelijk, met afdrukken van aangrenzende organen, met drie groeven (één transversaal en twee longitudinaal), die de letter H vormen.In de transversale groef - de poort van de lever, waardoor zenuwen en bloedvaten binnenkomen en de lymfevaten en galwegen verlaten. In het midden van de rechter langsgroef bevindt zich de galblaas, in het achterste deel bevindt zich de IVC (inferieure vena cava). De navelstrengader passeert het voorste deel van de linker longitudinale sulcus en de rest van het Aranti-kanaal bevindt zich in het achterste deel..

De lever heeft twee randen - een scherpe onderzijde en een stompe bovenzijde. De boven- en ondervlakken zijn gescheiden door een scherpe onderrand. De bovenrand aan de achterkant lijkt bijna op een achteroppervlak.

De structuur van de menselijke lever

Het bestaat uit een heel zacht weefsel, de structuur is korrelig. Het bevindt zich in een glissoncapsule van bindweefsel. In het gebied van de poorten van de lever is de glissoncapsule dikker en wordt deze de portaalplaat genoemd. Van bovenaf is de lever bedekt met een vel van het peritoneum, dat stevig samen met het bindweefselcapsule groeit. De viscerale laag van het peritoneum is afwezig op de plaats van bevestiging van het orgaan aan het diafragma, op de plaats van de ingang van de bloedvaten en de uitgang van de galwegen. Het peritoneale klepblad is afwezig in het posterieure gebied naast het retroperitoneale weefsel. Op deze plaats is toegang tot de achterste delen van de lever mogelijk om bijvoorbeeld abcessen te openen.

In het midden van het onderste deel van het orgel bevinden zich de glissonpoorten - de uitgang van de galwegen en de ingang van grote bloedvaten. Bloed komt de lever binnen via de poortader (75%) en de leverslagader (25%). De poortader en leverslagader zijn in ongeveer 60% van de gevallen verdeeld in rechter en linker takken..

De halvemaanvormige en transversale ligamenten verdelen het orgel in twee lobben van ongelijke grootte - rechts en links. Dit zijn de belangrijkste lobben van de lever, naast hen is er ook de staart en het vierkant.

Het parenchym wordt gevormd uit lobben, de structurele eenheden. In hun structuur lijken de plakjes op prisma's die in elkaar zijn gestoken..

Het stroma is een fibreuze omhulling, of glissoncapsule, van dicht bindweefsel met losse bindweefselsepta die het parenchym binnendringen en het in lobben verdelen. Het wordt doordrongen door zenuwen en bloedvaten..

De lever is meestal verdeeld in buisvormige systemen, segmenten en sectoren (zones). Segmenten en sectoren worden gescheiden door depressies - voren. Divisie wordt bepaald door vertakking van de poortader.

Buissystemen zijn onder meer:

  • Slagaders.
  • Portaalsysteem (takken van de poortader).
  • Caval-systeem (levervenen).
  • Galwegen.
  • Lymfatisch systeem.

Buisvormige systemen, naast het portaal en de caval, lopen naast de takken van de poortader parallel aan elkaar, vormen bundels. Zenuwen sluiten zich bij hen aan.

Er worden acht segmenten onderscheiden (van rechts naar links tegen de klok in van I tot VIII):

  • Linkerkwab: caudate - I, posterieur - II, anterieur - III, vierkant - IV.
  • Rechter lob: midden boven voor - V, lateraal onder voor - VI en lateraal onderrug - VII, midden boven achter - VIII.

Uit de segmenten worden grotere gebieden - sectoren (zones) - gevormd. Er zijn er vijf. Ze worden gevormd door bepaalde segmenten:

  • Links lateraal (segment II).
  • Linker paramedicus (III en IV).
  • Juiste paramedicus (V en VIII).
  • Rechts lateraal (VI en VII).
  • Links dorsaal (I).

De uitstroom van bloed wordt uitgevoerd door drie levervenen, convergerend op het achterste oppervlak van de lever en stroomt in de onderste holte, die op de grens van de rechterkant van het orgaan en de linkerzijde ligt.

Galkanalen (rechts en links), die gal uitscheiden, gaan over in het leverkanaal in de glissonpoort.

De uitstroom van lymfe uit de lever vindt plaats via de lymfeklieren van de glissonpoort, de retroperitoneale ruimte en het hepatoduodenale ligament. Er zijn geen lymfatische haarvaten in de leverkwabben, ze bevinden zich in het bindweefsel en stromen naar de lymfevasculaire plexus die de poortader, leverslagaders, galwegen en leveraders begeleiden.

De levering van zenuwen naar de lever wordt uitgevoerd vanuit de nervus vagus (de hoofdstam is de Lattarje-zenuw).

Het ligamenteuze apparaat, bestaande uit de halvemaanvormige, halve maan en driehoekige ligamenten, bevestigt de lever aan de achterwand van het peritoneum en het middenrif.

Levertopografie

De lever bevindt zich aan de rechterkant onder het middenrif. Het beslaat het grootste deel van de bovenbuik. Een klein deel van het orgaan strekt zich uit voorbij de middellijn in het linkerdeel van het subfrenische gebied en bereikt het linker hypochondrium. Van bovenaf grenst het aan het onderste oppervlak van het diafragma, een klein deel van het voorste oppervlak van de lever grenst aan de voorwand van het peritoneum.

Het grootste deel van het orgel bevindt zich onder de rechterribben, een klein deel in de epigastrische zone en onder de linkerribben. De middellijn valt samen met de grens tussen de leverlobben.

De lever heeft vier randen: rechts, links, boven, onder. Het orgel wordt op de voorwand van het peritoneum geprojecteerd. De boven- en onderrand worden op het anterolaterale oppervlak van het lichaam geprojecteerd en komen op twee punten samen - aan de rechter- en linkerkant.

De locatie van de bovenrand van de lever is de rechter tepellijn, het niveau van de vierde intercostale ruimte.

De top van de linkerkwab is de linker parasteriale lijn, het niveau van de vijfde intercostale ruimte.

De voorste onderrand is het niveau van de tiende intercostale ruimte.

De voorkant is de rechter tepellijn, ribbenrand, dan wijkt deze af van de ribben en strekt zich schuin naar links uit naar boven.

De voorste contour van het orgel is driehoekig.

De onderrand is niet alleen in de epigastrische zone bedekt met ribben.

De voorste rand van de lever bij ziekten steekt voorbij de rand van de ribben en is gemakkelijk voelbaar.

Leverfuncties in het menselijk lichaam

De rol van de lever in het menselijk lichaam is groot, ijzer behoort tot de vitale organen. Deze klier heeft veel verschillende functies. De belangrijkste rol bij hun implementatie wordt toegewezen aan structurele elementen - hepatocyten.

Hoe werkt de lever en welke processen vinden daarin plaats? Ze neemt deel aan de spijsvertering, in alle soorten metabole processen, vervult een barrière- en hormonale functie, evenals hematopoëtische tijdens de embryonale ontwikkeling.

Wat doet de lever als filter?

Het neutraliseert de giftige producten van het eiwitmetabolisme die uit het bloed komen, dat wil zeggen, het desinfecteert giftige stoffen, waardoor ze minder onschadelijk worden en gemakkelijk uit het lichaam worden verwijderd. Door de fagocytische eigenschappen van het endotheel van de levercapillairen worden stoffen die in het darmkanaal worden opgenomen onschadelijk gemaakt..

Het is verantwoordelijk voor het verwijderen van overtollige vitamines, hormonen, mediatoren en andere giftige tussen- en eindstofwisselingsproducten uit het lichaam..

Wat is de rol van de lever bij de spijsvertering?

Het produceert gal, dat vervolgens in de twaalfvingerige darm stroomt. Gal is een gele, groenachtige of bruine geleiachtige substantie met een specifieke geur en bittere smaak. De kleur hangt af van het gehalte aan galpigmenten erin, die worden gevormd tijdens de afbraak van rode bloedcellen. Het bevat bilirubine, cholesterol, lecithine, galzuren, slijm. Dankzij galzuren vindt emulgering en opname van vetten in het spijsverteringskanaal plaats. De helft van alle gal die door levercellen wordt geproduceerd, gaat naar de galblaas.

Wat is de rol van de lever in metabolische processen?

Het heet het glycogeendepot. Koolhydraten die door de dunne darm worden opgenomen, worden in de levercellen omgezet in glycogeen. Het wordt afgezet in hepatocyten en spiercellen en wanneer glucose een tekort heeft, begint het door het lichaam te worden geconsumeerd. Glucose wordt in de lever gesynthetiseerd uit fructose, galactose en andere organische verbindingen. Wanneer het teveel in het lichaam ophoopt, verandert het in vetten en wordt het door het hele lichaam in vetcellen afgezet. De afzetting van glycogeen en de afbraak ervan met de afgifte van glucose wordt gereguleerd door insuline en glucagon - hormonen van de alvleesklier.

Aminozuren worden in de lever afgebroken en eiwitten worden gesynthetiseerd.

Het neutraliseert ammoniak die vrijkomt bij de afbraak van eiwitten (het verandert in ureum en verlaat het lichaam met urine) en andere giftige stoffen.

Fosfolipiden en andere vetten die nodig zijn voor het lichaam, worden gesynthetiseerd uit de vetzuren die uit voedsel komen..

Wat is de functie van de lever bij de foetus??

Tijdens de embryonale ontwikkeling produceert het rode bloedcellen - erytrocyten. De neutraliserende rol tijdens deze periode wordt toegewezen aan de placenta.

Pathologie

Leverziekten worden veroorzaakt door zijn functies. Aangezien het neutraliseren van vreemde agentia een van de belangrijkste taken is, zijn de meest voorkomende orgaanziekten infectieuze en toxische laesies. Ondanks het feit dat levercellen snel kunnen herstellen, zijn deze mogelijkheden niet onbeperkt en kunnen ze snel verloren gaan bij infectieuze laesies. Bij langdurige blootstelling aan het orgaan van pathogenen kan fibrose ontstaan, wat erg moeilijk te behandelen is.

Pathologieën kunnen van biologische, fysische en chemische aard van ontwikkeling zijn. Biologische factoren zijn onder meer virussen, bacteriën, parasieten. Streptokokken, Koch's bacil, stafylokokken, virussen die DNA en RNA bevatten, amoeben, lamblia, echinococcus en andere hebben een negatief effect op het orgaan. Fysieke factoren zijn onder meer mechanische verwondingen, chemische factoren - geneesmiddelen bij langdurig gebruik (antibiotica, antineoplastische middelen, barbituraten, vaccins, geneesmiddelen tegen tuberculose, sulfonamiden).

Ziekten kunnen niet alleen optreden als gevolg van directe blootstelling aan hepatocyten van schadelijke factoren, maar ook als gevolg van ondervoeding, circulatiestoornissen en andere dingen.

Pathologieën ontwikkelen zich meestal in de vorm van dystrofie, galstagnatie, ontsteking, leverfalen. Verdere verstoringen van metabolische processen zijn afhankelijk van de mate van schade aan het leverweefsel: eiwit, koolhydraten, vet, hormonaal, enzymatisch.

Ziekten kunnen in chronische of acute vorm voorkomen, veranderingen in het orgaan zijn omkeerbaar en onomkeerbaar.

Tijdens het onderzoek werd vastgesteld dat de buisvormige systemen significante veranderingen ondergaan in pathologische processen zoals cirrose, parasitaire ziekten, kanker.

Leverfalen

Het wordt gekenmerkt door een schending van het orgel. Een functie kan afnemen, meerdere of allemaal tegelijk. Maak onderscheid tussen acute en chronische insufficiëntie, afhankelijk van de uitkomst van de ziekte - niet-dodelijk en dodelijk.

De meest ernstige vorm is acuut. Bij acuut nierfalen wordt de productie van bloedstollingsfactoren en de synthese van albumine verstoord.

Als een leverfunctie is aangetast, is er sprake van gedeeltelijk falen, indien meerdere - subtotaal, indien alle - totaal.

Als het koolhydraatmetabolisme verstoord is, kan hypo- en hyperglykemie optreden..

In geval van overtreding van vet - de afzetting van cholesterolplaques in de bloedvaten en de ontwikkeling van atherosclerose.

In geval van schending van het eiwitmetabolisme - bloeding, oedeem, vertraagde opname van vitamine K in de darm.

Portale hypertensie

Het is een ernstige complicatie van een leverziekte, gekenmerkt door verhoogde portale druk en bloedcongestie. Meestal ontwikkelt het zich met cirrose, evenals met aangeboren afwijkingen of poortadertrombose, wanneer het wordt gecomprimeerd door infiltraten of tumoren. Bloedcirculatie en lymfestroom in de lever met portale hypertensie verslechtert, wat leidt tot verstoringen in de structuur en het metabolisme in andere organen.

Ziekten

De meest voorkomende ziekten zijn hepatitis, hepatitis, cirrose.

Hepatitis is een ontsteking van het parenchym (het achtervoegsel -het duidt op een ontsteking). Er zijn besmettelijk en niet-besmettelijk. De eerste omvat viraal, de tweede - alcoholisch, auto-immuun, medicinaal. Hepatitis is acuut of chronisch. Ze kunnen een onafhankelijke ziekte zijn of secundair - een symptoom van een andere pathologie.

Hepatosis is een dystrofische laesie van het parenchym (het achtervoegsel -oz spreekt van degeneratieve processen). De meest voorkomende is vette hepatosis of steatosis, die zich meestal ontwikkelt bij mensen met alcoholisme. Andere oorzaken van het optreden zijn het toxische effect van medicijnen, diabetes mellitus, het syndroom van Cushing, zwaarlijvigheid, langdurig gebruik van glucocorticoïden.

Cirrose is een onomkeerbaar proces en het laatste stadium van een leveraandoening. De meest voorkomende oorzaak is alcoholisme. Het wordt gekenmerkt door degeneratie en dood van hepatocyten. Bij cirrose worden knobbeltjes omgeven door bindweefsel gevormd in het nechymale. Met de progressie van fibrose houden de bloedsomloop en het lymfestelsel op, leverfalen en portale hypertensie ontwikkelen zich. Bij cirrose kunnen de milt en lever in omvang toenemen, gastritis, pancreatitis, maagzweren, bloedarmoede, vergrote aderen van de slokdarm en hemorrhoidale bloeding. Patiënten zijn uitgeput, ze ervaren algemene zwakte, jeuk over het hele lichaam, apathie. Het werk van alle systemen is verstoord: nerveus, cardiovasculair, endocrien en andere. Cirrose wordt gekenmerkt door een hoge mortaliteit.

Ontwikkelingsstoornissen

Dit type pathologie is zeldzaam en komt tot uiting in een abnormale locatie of abnormale vormen van de lever..

Een verkeerde locatie wordt waargenomen met een zwak ligamenteus apparaat, waardoor het orgaan verzakt.

Abnormale vormen zijn de ontwikkeling van extra lobben, veranderingen in de diepte van groeven of de grootte van leverdelen.

Aangeboren afwijkingen omvatten verschillende goedaardige formaties: cysten, holle hemangiomen, hepatoadenomen.

Het belang van de lever in het lichaam is enorm, dus je moet pathologieën kunnen diagnosticeren en goed kunnen behandelen. Kennis van de anatomie van de lever, zijn structurele kenmerken en structurele verdeling maakt het mogelijk om de plaats en grenzen van de aangetaste haarden en de mate van bedekking van het orgaan door het pathologische proces te achterhalen, om het volume van het verwijderde deel te bepalen, om verstoringen in de uitstroom van gal en bloedcirculatie te voorkomen. Kennis van de projecties van leverstructuren op het oppervlak is noodzakelijk voor het uitvoeren van operaties om vloeistof te verwijderen.

Anatomie en fysiologie van de lever

De lever is het grootste menselijke orgaan. Zijn massa is 1200-1500 g, dat is een vijftigste van het lichaamsgewicht. In de vroege kinderjaren is het relatieve gewicht van de lever nog groter en op het moment van geboorte gelijk aan een zestiende van het lichaamsgewicht, voornamelijk vanwege de grote linkerkwab.

De lever bevindt zich in het kwadrant rechtsboven van de buik en wordt bedekt door de ribben. De bovenrand bevindt zich ongeveer ter hoogte van de tepels. Anatomisch gezien worden in de lever twee lobben onderscheiden - rechts en links. De rechterkwab is bijna 6 keer groter dan de linker (Fig. 1-1-1-3); er worden twee kleine segmenten in onderscheiden: een caudate lob op het achterste oppervlak en een vierkante lob op het onderoppervlak. De rechter en linker lobben worden vooraan gescheiden door een plooi van het peritoneum, het zogenaamde halve maanband, aan de achterkant - door een groef waarin het veneuze ligament passeert, en van onderen - door een groef waarin het ronde ligament zich bevindt.

De lever wordt van bloed voorzien uit twee bronnen: de poortader voert veneus bloed uit de darm en milt, en de leverslagader die zich uitstrekt vanaf de coeliakie levert arterieel bloed. Deze vaten komen de lever binnen via een holte genaamd de hepatische hilum, die zich op het onderste oppervlak van de rechterkwab bevindt, dichter bij de achterste rand. Bij de poort van de lever geven de poortader en de leverslagader vertakkingen naar de rechter en linker lobben, en de rechter en linker galwegen komen samen en vormen een gemeenschappelijke galgang. De hepatische plexus bevat vezels van de zevende tot tiende thoracale sympathische ganglia, die worden onderbroken bij de synapsen van de plexus coeliakie, evenals vezels van de rechter en linker vagus en rechter middenrifzenuwen. Het begeleidt de leverslagader en de galwegen naar hun kleinste takken en bereikt de portale kanalen en het leverparenchym [7].

Figuur: 1-1. Lever, vooraanzicht. Zie ook de kleurenillustratie op p. 765.

Figuur: 1-2. Lever, achteraanzicht. Zie ook de kleurenillustratie op p. 765.

Figuur: 1-3. Lever, onderaanzicht. Zie ook de kleurenillustratie op p. 765.

Het ligamenteuze veneuze, een dun overblijfsel van de foetale ductusader, vertrekt van de linkertak van de poortader en versmelt met de inferieure vena cava aan de samenvloeiing van de linker leverader. Het ronde ligament, een rudiment van de navelstrengader van de foetus, loopt langs de vrije rand van het falciforme ligament van de navel tot de onderrand van de lever en sluit aan op de linkertak van de poortader. Kleine aderen passeren ernaast en verbinden de poortader met de aderen van de navelstreng. Deze laatste worden zichtbaar wanneer intrahepatische obstructie van het poortaderstelsel ontstaat.

Veneus bloed uit de lever stroomt in de rechter en linker levervenen, die vertrekken van het achterste oppervlak van de lever en naar de inferieure vena cava stromen nabij de plaats van samenvloeiing met het rechter atrium.

Lymfevaten eindigen in kleine groepen lymfeklieren die de hepatische poort omringen. De omleidende lymfevaten stromen naar de knooppunten rond de coeliakie. Een deel van de oppervlakkige lymfevaten van de lever, gelegen in het falciforme ligament, perforeert het diafragma en eindigt in de lymfeklieren van het mediastinum. Een ander deel van deze vaten begeleidt de inferieure vena cava en eindigt in een paar lymfeklieren rond het thoracale gebied.

De inferieure vena cava vormt een diepe groef rechts van de caudate lob, ongeveer 2 cm rechts van de middellijn.

De galblaas bevindt zich in de fossa, die zich uitstrekt van de onderkant van de lever tot aan de poort.

Het grootste deel van de lever wordt bedekt door het peritoneum, met uitzondering van drie gebieden: de fossa van de galblaas, de groef van de inferieure vena cava en een deel van het diafragmatische oppervlak aan de rechterkant van deze groef.

De lever wordt op zijn plaats gehouden door de ligamenten van het peritoneum en intra-abdominale druk, die wordt gecreëerd door de spanning van de spieren van de buikwand.

Functionele anatomie: secties en segmenten

Op basis van het uiterlijk van de lever kan worden aangenomen dat de grens tussen de rechter en linker lobben van de lever langs het falciforme ligament loopt. Deze verdeling van de lever komt echter niet overeen met de bloedtoevoer of galuitstroomroutes. Momenteel is de functionele anatomie van de lever opgehelderd door de afgietsels te bestuderen die zijn verkregen door het inbrengen van vinyl in de vaten en galwegen. Komt ongeveer overeen met de gegevens die tijdens het onderzoek zijn verkregen met behulp van visualisatiemethoden.

De poortader is verdeeld in rechter en linker takken; elk van hen is op zijn beurt verdeeld in nog twee takken, die bloed leveren aan bepaalde zones van de lever (verschillend aangeduide sectoren). Er zijn in totaal vier van dergelijke sectoren. Aan de rechterkant zijn de anterieure en posterieure, aan de linkerkant - mediaal en lateraal (Fig. 1-4). Bij deze scheiding loopt de grens tussen het linker en rechter deel van de lever niet langs het falciforme ligament, maar langs een schuine lijn rechts ervan, van boven naar beneden getrokken van de inferieure vena cava naar het bed van de galblaas. De zones van portale en arteriële bloedtoevoer naar de rechter en linker delen van de lever, evenals de uitstroompaden van gal aan de rechter- en linkerkant, overlappen elkaar niet. Deze vier sectoren worden gescheiden door drie vlakken die de drie hoofdtakken van de leverader bevatten..

Figuur: 1-4. Menselijke leversectoren. Zie ook de kleurenillustratie op p. 765.

Figuur: 1-5. Diagram met de functionele anatomie van de lever. De drie belangrijkste levervenen (donkerblauw) verdelen de lever in vier sectoren, die elk aftakken van een tak van de poortader; de vertakking van de hepatische en poortaderen lijkt op ineengestrengelde vingers [8]. Zie ook de kleurenillustratie op p. 766.

Bij nader inzien kunnen de leversectoren in segmenten worden verdeeld (Fig. 1-5). De linker mediale sector komt overeen met segment IV, in de rechter anterieure sector zijn er segmenten V en VIII, in de rechter posterieure sector - VI en VII, in de linker laterale sector - II en III. Er zijn geen anastomosen tussen de grote vaten van deze segmenten, maar ze communiceren op het niveau van de sinusoïden. Segment I komt overeen met de caudate lob en is geïsoleerd van andere segmenten, omdat het niet rechtstreeks van bloed wordt voorzien vanuit de hoofdtakken van de poortader en het bloed daaruit niet in een van de drie leveraders stroomt.

De bovenstaande functionele anatomische classificatie maakt een correcte interpretatie van röntgengegevens mogelijk en is belangrijk voor een chirurg die een leverresectie plant. De anatomie van het levercirculatiesysteem is zeer variabel, wat wordt bevestigd door de gegevens van spiraalcomputertomografie (CT) en magnetische resonantie-reconstructie [44, 45].

Anatomie van de galwegen (Fig. 1-6)

De rechter en linker leverkanalen verlaten de lever en gaan bij de poort over in het gemeenschappelijke leverkanaal. Als resultaat van de versmelting met het cystische kanaal, wordt een gemeenschappelijk galkanaal gevormd.

Het gemeenschappelijke galkanaal loopt tussen de bladeren van het kleine omentum, anterieur aan de poortader en rechts van de leverslagader. Gelegen achter het eerste deel van de twaalfvingerige darm in de groef op het achterste oppervlak van de kop van de pancreas, komt het het tweede deel van de twaalfvingerige darm binnen. Het kanaal kruist schuin de achterste-niet-mediale wand van de darm en maakt gewoonlijk verbinding met het hoofdkanaal van de pancreas en vormt de hepato-pancreasampulla (Vater ampulla). De ampul vormt een uitsteeksel van het slijmvlies dat in het darmlumen is gericht - de grote papil van de twaalfvingerige darm (sluierpapil). Bij ongeveer 12-15% van de onderzochte personen openen het gemeenschappelijke galkanaal en het pancreaskanaal afzonderlijk in de twaalfvingerige darm.

Figuur: 1-6. Galblaas en galkanalen. Zie ook de kleurenillustratie op p. 766.

De afmetingen van het gemeenschappelijke galkanaal, wanneer bepaald met verschillende methoden, zijn niet hetzelfde. De diameter van het kanaal, gemeten tijdens de operatie, varieert van 0,5 tot 1,5 cm. Bij endoscopische cholangiografie is de diameter van het kanaal gewoonlijk minder dan 11 mm, en de diameter van meer dan 18 mm wordt als pathologisch beschouwd [28]. Bij echografie (echografie) is het normaal gesproken zelfs minder en is het 2-7 mm; bij een grotere diameter wordt het gemeenschappelijke galkanaal als verwijd beschouwd.

Het deel van het gemeenschappelijke galkanaal dat in de wand van de twaalfvingerige darm passeert, is omgeven door een schacht van longitudinale en circulaire spiervezels, die de sfincter van Oddi wordt genoemd.

De galblaas is een 9 cm lange peervormige zak die ongeveer 50 ml vloeistof kan bevatten. Het bevindt zich altijd boven de transversale dikke darm, grenzend aan de duodenale bulb, en projecteert op de schaduw van de rechter nier, maar bevindt zich er aanzienlijk voor.

Elke afname van de concentratiefunctie van de galblaas gaat gepaard met een afname van de elasticiteit. Het breedste deel is de onderkant, die zich vooraan bevindt; het is dit dat kan worden gepalpeerd bij het onderzoeken van de buik. Het lichaam van de galblaas gaat over in een smalle nek, die doorloopt in het cystische kanaal. De spiraalvormige plooien van het slijmvlies van het cystische kanaal en de hals van de galblaas worden de Heister-flap genoemd. Een sacculaire uitzetting van de hals van de galblaas, waarin vaak galstenen worden gevormd, wordt Hartman's pocket genoemd..

De wand van de galblaas is samengesteld uit een netwerk van spiervezels en elastische vezels met onduidelijke lagen. De spiervezels van de hals en de onderkant van de galblaas zijn bijzonder goed ontwikkeld. Het slijmvlies vormt talrijke fijne plooien; er zitten geen klieren in, maar er zijn depressies die doordringen in de spierlaag, de zogenaamde Lyushka's crypten. Het slijmvlies heeft geen submukeuze laag en eigen spiervezels.

De sinussen van Rokitansky-Ashoff zijn vertakte instulpingen van het slijmvlies en dringen door de gehele dikte van de spierlaag van de galblaas. Ze spelen een belangrijke rol bij het ontstaan ​​van acute cholecystitis en gangreen van de blaaswand..

Bloedtoevoer. De galblaas wordt van bloed voorzien vanuit de cystische slagader. Het is een grote, kronkelige tak van de leverslagader die verschillende anatomische locaties kan hebben. Kleinere bloedvaten komen uit de lever via de fossa van de galblaas. Bloed uit de galblaas door de cystische ader stroomt in het poortadersysteem.

De bloedtoevoer naar het supraduodenale galkanaal wordt voornamelijk uitgevoerd door de twee bijbehorende slagaders. Bloed daarin komt van de gastroduodenale (onder) en rechter leverslagaders (boven), hoewel hun verbinding met andere slagaders mogelijk is. Vernauwingen van de galwegen na vaatletsel kunnen verklaard worden door de eigenaardigheden van de bloedtoevoer naar de galwegen [29].

Het lymfestelsel. In het slijmvlies van de galblaas en onder het peritoneum bevinden zich talrijke lymfevaten. Ze passeren het knooppunt in de nek van de galblaas naar de knooppunten langs het gemeenschappelijke galkanaal, waar ze verbinding maken met de lymfevaten die lymfe afvoeren uit de kop van de alvleesklier.

Innervatie. De galblaas en de galwegen worden overvloedig geïnnerveerd door parasympathische en sympathische vezels.

Ontwikkeling van de lever en galwegen

De lever wordt gelegd in de vorm van een hol uitsteeksel van het endoderm van de voorste (duodenale) darm in de 3e week van intra-uteriene ontwikkeling. Het uitsteeksel is verdeeld in twee delen: lever en gal. Het levergedeelte bestaat uit bipotente voorlopercellen, die vervolgens differentiëren tot hepatocyten en ductale cellen, die de vroege primitieve galkanalen vormen - ductale platen. Wanneer cellen differentiëren, verandert het type cytokeratine erin [42]. Toen het c-jun-gen, dat deel uitmaakt van het API-genactiveringscomplex, werd verwijderd in het experiment, stopte de leverontwikkeling [21]. Normaal gesproken perforeren snelgroeiende cellen van het hepatische deel van het uitsteeksel van het endoderm het aangrenzende mesodermale weefsel (transversaal septum) en ontmoeten ze capillaire plexus die in zijn richting groeien, afkomstig van de dooier en navelstrengaders. Uit deze plexus worden vervolgens sinusoïden gevormd. Het galgedeelte van het uitsteeksel van het endoderm, dat zich verbindt met de prolifererende cellen van het levergedeelte en met de voorste darm, vormt de galblaas en de extrahepatische galwegen. Gal begint rond de 12e week te stromen. Hematopoietische cellen, Kupffer-cellen en bindweefselcellen worden gevormd uit het mesodermale dwarse septum. Bij de foetus vervult de lever voornamelijk de functie van hematopoëse, die sterft in de laatste 2 maanden van het intra-uteriene leven, en op het moment van aflevering blijft er slechts een klein aantal hematopoëtische cellen in de lever..

Anatomische afwijkingen van de lever

Door het wijdverbreide gebruik van CT en echografie zijn er meer mogelijkheden om anatomische leverafwijkingen op te sporen.

Extra aandelen. Bij een varken, een hond en een kameel wordt de lever door strengen bindweefsel in afzonderlijke lobben verdeeld. Soms wordt dergelijk atavisme bij mensen waargenomen (de aanwezigheid van maximaal 16 lobben wordt beschreven). Deze anomalie is zeldzaam en heeft geen klinische betekenis. De lobben zijn klein en bevinden zich meestal onder het oppervlak van de lever, zodat ze niet kunnen worden gedetecteerd bij klinisch onderzoek, maar wel op een leverscan, operatie of autopsie. Af en toe bevinden ze zich in de borstholte. De accessoirekwab kan zijn eigen mesenterium hebben, dat de leverslagader, poortader, galkanaal en leverader bevat [32]. Het kan verdraaien en een operatie vereisen..

De kwab van Riedel | 35], die vrij algemeen is, ziet eruit als een uitgroei van de rechterkwab van de lever en lijkt qua vorm op een tong. Het is slechts een variant van de anatomische structuur en geen echte accessoirekwab. Vaker bij vrouwen. De lob van Riedel wordt gedetecteerd als een mobiele formatie in de rechterhelft van de buik, die met inademing samen met het middenrif wordt verplaatst. Het kan naar beneden gaan en de juiste iliacale regio bereiken. Het is gemakkelijk te verwarren met andere massa's in dit gebied, vooral met een hangende rechter nier. Het aandeel van Riedel is meestal niet klinisch duidelijk en behoeft geen behandeling. Het aandeel van Riedel en andere kenmerken van de anatomische structuur kunnen worden geïdentificeerd door de lever te scannen.

De hoestgroeven van de lever zijn parallelle groeven op het bolle oppervlak van de rechterkwab. Meestal zijn het er één tot zes en ze gaan van voren naar achteren, iets dieper naar achteren. Aangenomen wordt dat de vorming van deze groeven verband houdt met chronische hoest..

Leverkorset [31] - dit is de naam van de groef of steel van fibreus weefsel die langs het voorste oppervlak van beide leverlobben loopt, direct onder de rand van de ribbenboog. Het mechanisme van stengelvorming is onduidelijk, maar het is bekend dat het voorkomt bij oudere vrouwen die al jaren een korset hebben gedragen. Het ziet eruit als een formatie in de buikholte, gelegen voor en onder de lever en verschilt er qua dichtheid niet van. Het kan worden aangezien voor een levertumor.

Kwabatrofie. Een overtreding van de bloedtoevoer in de poortader of de uitstroom van gal uit de leverkwab kan atrofie veroorzaken. Meestal wordt het gecombineerd met hypertrofie van lobben die dergelijke aandoeningen niet hebben. Atrofie van de linker lob wordt vaak gevonden bij autopsie of scan en wordt waarschijnlijk geassocieerd met een verminderde bloedtoevoer via de linker poortader. De grootte van de lob neemt af, de capsule wordt dikker, fibrose ontwikkelt zich en het patroon van bloedvaten en galkanalen neemt toe. Vasculaire pathologie kan aangeboren zijn [13].

De meest voorkomende oorzaak van lobatrofie is momenteel obstructie van de rechter of linker leverkanaal als gevolg van goedaardige strictuur of cholangiocarcinoom [20]. Dit verhoogt meestal het ALP-niveau. Het galkanaal in de atrofische lob mag niet verwijd zijn. Als er geen cirrose is ontstaan, leidt de eliminatie van de obstructie tot de omgekeerde ontwikkeling van veranderingen in het leverparenchym. Het is mogelijk atrofie bij galpathologie te onderscheiden van atrofie als gevolg van een verminderde portale bloedstroom door middel van scintigrafie met 99m Te-gelabeld iminodiacetaat (IDA) en colloïde. Kleine lobben met normale opname van IDA en colloïd duiden op een verminderde portale bloedstroom als oorzaak van atrofie. Een afname of afwezigheid van het vangen van beide isotopen is kenmerkend voor galwegpathologie..

Agenese van de rechterkwab [33]. Deze zeldzame laesie kan per ongeluk worden opgespoord tijdens onderzoek naar een ziekte van de galwegen en gecombineerd met andere aangeboren afwijkingen. Het kan presinusoïdale portale hypertensie veroorzaken. Andere leversegmenten ondergaan compensatoire hypertrofie. Het moet worden onderscheiden van lobaire atrofie als gevolg van cirrose of cholangiocarcinoom, gelokaliseerd in het gebied van de hepatische hilum.

Anatomische afwijkingen van de galblaas en galwegen worden beschreven in hoofdstuk 30.

Grenzen van de lever (Fig. 1-7, 1-8)

Lever. De bovenrand van de rechterkwab loopt ter hoogte van de V-rib tot een punt op 2 cm mediaal van de rechter midclaviculaire lijn (1 cm onder de rechter tepel). De bovenrand van de linkerkwab loopt langs de bovenrand van de VI-rib tot het snijpunt met de linker midclaviculaire lijn (2 cm onder de linkertepel). Op dit punt wordt de lever alleen door het middenrif van de top van het hart gescheiden..

De onderrand van de lever loopt schuin en stijgt van het kraakbeenachtige uiteinde van de IX-rib aan de rechterkant naar het kraakbeen van de VIII-rib aan de linkerkant. Op de rechter midclaviculaire lijn bevindt deze zich niet meer dan 2 cm onder de rand van de ribbenboog De onderrand van de lever kruist de middellijn van het lichaam ongeveer in het midden van de afstand tussen de basis van het xiphoid-proces en de navel, en de linkerkwab strekt zich slechts 5 cm voorbij de linkerrand van het borstbeen uit.

Figuur: 1-7. Levergrenzen.

Galblaas. Gewoonlijk bevindt de onderkant zich aan de buitenrand van de rechter rectus abdominis-spier, op de plaats van de verbinding met de rechter ribbenboog (kraakbeen van de IX-rib; Fig. 1-8). Bij zwaarlijvige mensen is het moeilijk om de rechterrand van de rectus abdominis-spier te vinden en vervolgens wordt de projectie van de galblaas bepaald volgens de Gray Turner-methode. Om dit te doen, trekt u een lijn van de bovenste anterieure iliacale wervelkolom door de navel; de galblaas bevindt zich op het snijpunt met de rechter ribbenboog. Bij het bepalen van de projectie van de galblaas met behulp van deze techniek, moet rekening worden gehouden met de lichaamsbouw van het onderwerp. De bodem van de galblaas kan zich soms onder de bekkenkam bevinden.

Lever. De onderrand van de lever moet rechts van de musculus rectus abdominis worden gepalpeerd. Anders kunt u de bovenste springer van de rectusschede verwarren met de rand van de lever.

Bij een diepe ademhaling wordt de rand van de lever 1-3 cm van boven naar beneden verplaatst en kan deze normaal gepalpeerd worden. De rand van de lever kan zacht, gelijkmatig of ongelijk, hard of zacht, rond of puntig zijn. De onderrand van de lever kan naar beneden bewegen als het middenrif laag is, bijvoorbeeld bij longemfyseem. De beweeglijkheid van de rand van de lever is vooral uitgesproken bij atleten en zangers. Met enige vaardigheid kunnen patiënten zeer effectief de lever "schieten". De normale milt kan op dezelfde manier worden gepalpeerd. Bij kwaadaardige gezwellen, polycystische of de ziekte van Hodgkin, amyloïdose, congestief hartfalen, ernstige vetinfiltratie, kan de lever onder de navel worden gepalpeerd. Een snelle verandering van de leveromvang is mogelijk met een succesvolle behandeling van congestief hartfalen, het verdwijnen van cholestatische geelzucht, correctie van ernstige diabetes of met het verdwijnen van vet uit hepatocyten. Het leveroppervlak kan worden gepalpeerd in het epigastrische gebied; terwijl u op eventuele onregelmatigheden of pijn let. Een vergrote caudate, zoals bij Budd-Chiari-syndroom of in sommige gevallen van levercirrose, kan als een massa in het epigastrische gebied voelbaar zijn.

Leverpulsatie, meestal geassocieerd met tricuspidalisklepfalen, kan worden gepalpeerd door een hand achter de onderste ribben aan de rechterkant en de andere op de voorste buikwand te plaatsen.

Figuur: 1-8. Projectie van de galblaas op het lichaamsoppervlak. Methode 1 - de galblaas bevindt zich op de kruising van de buitenrand van de rechter rectus abdominis-spier en het kraakbeen van de IX-rib. Methode 2 - een lijn getrokken vanaf de linker superieure anterieure iliacale wervelkolom door de navelstreng kruist de rand van de ribbenboog in de projectie van de galblaas.

De bovenrand van de lever kan met relatief sterke percussie vanaf het niveau van de tepels naar beneden worden bepaald. De ondergrens wordt bepaald met zwakke percussie van de navel in de richting van de ribbenboog. Percussie stelt u in staat om de grootte van de lever te bepalen en is de enige klinische methode om kleine levermaten te detecteren.

De grootte van de lever wordt bepaald door de verticale afstand te meten tussen het hoogste en laagste punt van hepatische saaiheid tijdens percussie langs de midclaviculaire lijn. Meestal is het 12-15 cm De resultaten van de percussiebepaling van de omvang van de lever zijn even nauwkeurig als de resultaten van echografie [38 |.

Bij palpatie en auscultatie kan een wrijvend geluid worden gedetecteerd, meestal als gevolg van een recente biopsie, tumor of perihepatitis [17 | Bij portale hypertensie is een veneus geruis hoorbaar tussen de navelstreng en het xiphoid-proces. Arterieel geruis over de lever duidt op primaire leverkanker of acute alcoholische hepatitis.

De galblaas kan alleen worden gepalpeerd als deze is uitgerekt. Het wordt gevoeld in de vorm van een peervormige formatie, meestal ongeveer 7 cm lang.

Bij magere mensen zie je het soms uitpuilen door de voorste buikwand. Bij het inademen beweegt de galblaas naar beneden; het kan echter opzij worden gezet. Het percussiegeluid wordt rechtstreeks overgebracht naar het pariëtale peritoneum, aangezien de dikke darm zelden de galblaas bedekt. Een dof geluid in de projectie van de galblaas verandert in hepatische saaiheid.

Let op de pijn in de buik. Ontsteking van de galblaas gaat gepaard met een positief Murphy-symptoom: het onvermogen om diep in te ademen met druk van de vingers van de onderzoeker onder de rand van de lever. Dit komt door het feit dat de ontstoken galblaas tegen de vingers wordt gedrukt en de resulterende pijn niet toestaat dat de patiënt inademt.

Een vergrote galblaas moet worden onderscheiden van een verzakking van de rechter nier. De laatste is mobieler, hij kan naar het bekken worden verschoven; ervoor ligt de resonerende dikke darm. Knopen van regeneratie of kwaadaardige tumoren zijn dichter bij palpatie.

Visualisatiemethoden. Het is mogelijk om de grootte van de lever te bepalen en de werkelijke vergroting van de lever te onderscheiden van zijn verplaatsing met behulp van een gewone röntgenfoto van de buikholte, inclusief het middenrif. Met een oppervlakkige ademhaling bevindt het middenrif aan de rechterkant zich achter ter hoogte van de XI-ribbe en vooraan ter hoogte van de VI-ribbe.

Bovendien kunnen de grootte, het oppervlak en de consistentie van de lever worden beoordeeld met behulp van echografie, CT en magnetische resonantiebeeldvorming..

In 1833 introduceerde Kiernan het concept van leverkwabben als basis voor zijn architectonische kenmerken. Hij beschreef goed gedefinieerde piramidale lobben, bestaande uit een centraal gelegen leverader en perifeer gelegen portaalkanalen die het galkanaal, een vertakking van de poortader en de leverslagader bevatten. Tussen deze twee systemen bevinden zich bundels hepatocyten en sinusoïden die bloed bevatten..

Met behulp van stereoscopische reconstructie en scanning-elektronenmicroscopie werd aangetoond dat de menselijke lever bestaat uit kolommen van hepatocyten die zich uitstrekken vanaf de centrale ader, in de juiste volgorde afgewisseld met sinusoïden (Fig. 1-9)..

Het leverweefsel is doordrongen van twee kanalenstelsels - portaaltrajecten en centrale hepatische kanalen, die zo zijn geplaatst dat ze elkaar niet raken; de onderlinge afstand is 0,5 mm (Fig. 1-10). Deze kanaalsystemen staan ​​loodrecht op elkaar. De sinusoïden zijn ongelijk verdeeld en lopen meestal loodrecht op de lijn die de centrale aderen verbindt. Bloed van de terminale takken van de poortader komt de sinusoïden binnen; de richting van de bloedstroom wordt bepaald door de hogere druk in de poortader vergeleken met de centrale.

De centrale leverkanalen bevatten de oorsprong van de leverader. Ze zijn omgeven door een grensplaat van levercellen.

Portaaltriaden (synoniemen: portaalkanalen, glissoncapsule) bevatten de terminale takken van de poortader, hepatische arteriole en galkanaal met een klein aantal ronde cellen en bindweefsel (Fig. 1-11). Ze zijn omgeven door een grensplaat van levercellen.

De anatomische verdeling van de lever wordt uitgevoerd volgens het functionele principe. Volgens traditionele opvattingen bestaat de structurele eenheid van de lever uit de centrale leverader en de omliggende hepatocyten. Rappaport [34] stelt echter voor om een ​​aantal functionele acini's te onderscheiden, in het midden van elk daarvan ligt de poorttriade met terminale vertakkingen van de poortader, leverslagader en galkanaal - zone 1 (Fig. 1-12 en 1-13). De acini zijn waaiervormig, in het algemeen loodrecht op de terminale hepatische aderen van de aangrenzende acini. De perifere, slechtere door bloed toegevoerde delen van de acini grenzend aan de terminale levervenen (zone 3) lijden het meest onder schade (viraal, toxisch of anoxisch). Overbruggende necrose is gelokaliseerd in deze zone. Gebieden die zich dichter bij de as bevinden die wordt gevormd door het vaatstelsel en de galwegen, zijn levensvatbaarder, en latere hepatische celregeneratie kan daarin beginnen. De bijdrage van elk van de acinuszones aan de regeneratie van hepatocyten hangt af van de locatie van de schade [30, 34].

Figuur: 1-9. De structuur van de menselijke lever is normaal.

Figuur: 1-10. De histologische structuur van de lever is normaal. H - terminale leverader; R - portaalkanaal. Kleuring met hematoxyline en eosine, x60. Zie ook de kleurenillustratie op p. 767.

Figuur: 1-11. Het portaalkanaal is normaal. A - leverslagader; F - galkanaal. B - poortader. Kleuring met hematoxyline en eosine. Zie ook de kleurenillustratie op p. 767.

Levercellen (hepatocyten) vormen ongeveer 60% van de levermassa. Ze zijn veelhoekig van vorm en hebben een diameter van ongeveer 30 µm. Dit zijn mononucleaire, minder vaak meerkernige cellen die zich delen door mitose. De levensduur van hepatocyten bij proefdieren is ongeveer 150 dagen. De hepatocyt grenst aan de sinusoïde en de Disse-ruimte, aan het galkanaal en aangrenzende hepatocyten. Er is geen basismembraan in hepatocyten.

Sinusoïden zijn bekleed met endotheelcellen. Sinusoïden omvatten fagocytische cellen van het reticulo-endotheliale systeem (Kupffer-cellen), stellaatcellen, ook wel vetopslagcellen, Ito-cellen of lipocyten genoemd..

Elke milligram van een normale menselijke lever bevat ongeveer 202 x 103 cellen, waarvan 171 x 10 3 parenchymaal en 31 x 10 3 litoraal (sinusoïdaal, inclusief Kupffer-cellen).

De Disse-ruimte is de weefselruimte tussen hepatocyten en sinusoïdale endotheelcellen. In het perisinusoïdale bindweefsel bevinden zich lymfevaten, die overal met endotheel zijn bekleed. Weefselvloeistof sijpelt door het endotheel in de lymfevaten.

Figuur: 1-12. Functionele acinus (volgens Rappaport). Zone 1 grenst aan het entree (portaal) systeem. Zone 3 grenst aan het excretiesysteem (hepatisch).

De takken van de hepatische arteriole vormen een plexus rond de galwegen en stromen op de verschillende niveaus in het sinusoïdale netwerk. Ze leveren bloed aan structuren in de portaalkanalen. Er zijn geen directe anastomosen tussen de leverslagader en de poortader.

Het uitscheidingssysteem van de lever begint met de galwegen (zie figuren 13-2 en 13-3). Ze hebben geen muren, maar zijn gewoon holtes op de contactoppervlakken van hepatocyten (zie Fig. 13-1), die bedekt zijn met microvilli. Het plasmamembraan is doordrongen van microfilamenten die een ondersteunend cytoskelet vormen (zie figuur 13.2). Het oppervlak van de tubuli is gescheiden van de rest van het intercellulaire oppervlak door complexen te verbinden die bestaan ​​uit tight junctions, gap junctions en desmosomen. Het intralobulaire netwerk van tubuli wordt afgevoerd naar dunwandige terminale galwegen of ductulas (cholangioli, tubuli van Hering), bekleed met kubisch epitheel. Ze eindigen in de grotere (interlobulaire) galwegen in de portale kanalen. Deze laatste zijn onderverdeeld in klein (minder dan 100 μm in diameter), medium (± 100 μm) en groot (meer dan 100 μm).

Figuur: 1-13. Bloedtoevoer naar de eenvoudige acinus van de lever, de zonale rangschikking van cellen en het perifere bed van de microcirculatie. Acinus bezet aangrenzende sectoren van aangrenzende hexagonale velden. De zones 1, 2 en 3 vertegenwoordigen respectievelijk gebieden die van bloed worden voorzien met I, II en III graden van zuurstof- en voedingsstoffen. In het midden van deze zones bevinden zich de terminale takken van de dragende vaten, galkanalen, lymfevaten en zenuwen (PS), en de zones zelf strekken zich uit tot de driehoekige poortvelden waaruit deze takken tevoorschijn komen. Zone 3 verschijnt aan de periferie van de microvasculatuur van de acinus, aangezien de cellen even ver verwijderd zijn van de afferente vaten van hun eigen acin als van de vaten van de naburige acinus. Het perivenulaire gebied wordt gevormd door de delen van zone 3 die het verst verwijderd zijn van de poorttriade van verschillende aangrenzende acini. Wanneer deze zones worden beschadigd, krijgt het beschadigde gebied het uiterlijk van een zeester (een verdonkerd gebied rond de terminale leverveen in het midden ervan - CPV). 1, 2, 3 - microcirculatiezones; Г, 2 ', 3' - zones van de aangrenzende acinus [34]. Zie ook de kleurenillustratie op p. 768.

Elektronenmicroscopie en levercelfunctie (Fig. 1-14, T-15)

Het oppervlak van hepatocyten is glad, met uitzondering van enkele aanhechtingsplaatsen (desmosomen). Van hen steken gelijkmatig verdeelde microvilli van dezelfde grootte uit in het lumen van de galkanalen. Op het oppervlak tegenover de sinusoïde bevinden zich microvilli van verschillende lengtes en diameters, die doordringen in de perisinusoïdale weefselruimte. De aanwezigheid van microvilli duidt op actieve afscheiding of absorptie (voornamelijk vloeistof).

De kern bevat deoxyribonucleoproteïne. Na de puberteit bevat de menselijke lever tetraploïde kernen en op 20-jarige leeftijd bevat het ook octoploïde kernen. Aangenomen wordt dat verhoogde polyploïdie een aanwijzing is voor een precancereuze aandoening. Een of twee nucleoli worden gevonden in het chromatine-netwerk. De kern heeft een dubbel circuit en bevat poriën die uitwisselen met het omringende cytoplasma.

Mitochondriën hebben ook een dubbel membraan, waarvan de binnenste laag plooien of cristae vormt. Binnen de mitochondriën vinden een groot aantal processen plaats, met name oxidatieve fosforylering, waarbij energie vrijkomt. Mitochondriën bevatten veel enzymen, waaronder die die betrokken zijn bij de citroenzuurcyclus en bèta-oxidatie van vetzuren. De energie die in deze cycli vrijkomt, wordt vervolgens opgeslagen als ADP. Heemsynthese vindt hier ook plaats.

Het ruwe endoplasmatisch reticulum (SHES) ziet eruit als een reeks platen waarop ribosomen zich bevinden. Met lichtmicroscopie zijn ze basofiel gekleurd. Ze synthetiseren specifieke eiwitten, vooral albumine, eiwitten van het bloedstollingssysteem en enzymen. In dit geval kunnen ribosomen zich tot een spiraal vouwen en polysomen vormen. G-6-Phase wordt gesynthetiseerd in ShES. Triglyceriden worden gesynthetiseerd uit vrije vetzuren, die door exocytose worden uitgescheiden in de vorm van lipoproteïnecomplexen. ShES kan betrokken zijn bij glucogenese.

Figuur: 1-14. Organellen van de hepatocyt.

Het gladde endoplasmatisch reticulum (HES) vormt tubuli en blaasjes. Het bevat microsomen en is de plaats van bilirubineconjugatie, ontgifting van veel medicijnen en andere giftige stoffen (P450-systeem). Hier worden steroïden gesynthetiseerd, waaronder cholesterol en primaire galzuren, die zijn geconjugeerd met de aminozuren glycine en taurine. Enzyminductoren zoals fenobarbital vergroten de grootte van HES.

Peroxisomen bevinden zich dicht bij waterkrachtcentrales en glycogeenkorrels. Hun functie is onbekend.

Lysosomen zijn dichte lichamen die grenzen aan de galwegen. Ze bevatten hydrolytische enzymen, waarvan de cel na het vrijkomen wordt vernietigd. Waarschijnlijk vervullen ze de functie van intracellulaire reiniging van vernietigde organellen, waarvan de levensduur al is verstreken. Ferritine, lipofuscine, galpigment en koper worden erin afgezet. Binnenin kunnen pinocytische vacuolen worden waargenomen. Sommige van de dichte lichamen nabij de tubuli worden microlichamen genoemd..

Het Golgi-apparaat bestaat uit een systeem van reservoirs en blaasjes, die ook in de buurt van de tubuli liggen. Het kan een "opslagplaats van stoffen" worden genoemd, bedoeld voor uitscheiding in gal. Over het algemeen zorgt deze groep organellen - lysosomen, microbodies en het Golgi-apparaat - voor de opslag van alle stoffen die zijn opgenomen en moeten worden verwijderd, uitgescheiden of opgeslagen voor metabolische processen in het cytoplasma. Het Golgi-apparaat, de lysosomen en tubuli ondergaan bijzonder uitgesproken veranderingen in cholestase (zie hoofdstuk 13).

Figuur: 1-15. Elektronenmicroscopisch beeld van een deel van een normale hepatocyt. Ik ben de kern; Het gif is de nucleolus; M - mitochondriën; W - ruw endoplasmatisch reticulum; G - glycogeengranulaat; mb - microvilli in de intracellulaire ruimte; L - lysosomen; MP - intercellulaire ruimte.

Cytoplasma bevat glycogeenkorrels, lipiden en fijne vezels.

Het cytoskelet, dat de vorm van de hepatocyt behoudt, bestaat uit microtubuli, microfilamenten en intermediaire filamenten [15]. Microtubuli bevatten tubuline en zorgen voor de beweging van organellen en blaasjes, evenals voor de afscheiding van plasma-eiwitten. Microfilamenten zijn samengesteld uit actine, kunnen samentrekken en spelen een belangrijke rol bij het waarborgen van de integriteit en beweeglijkheid van de tubuli, de galstroom. Lang vertakte filamenten die zijn samengesteld uit cytokeratines, worden intermediaire filamenten genoemd [42]. Ze verbinden het plasmamembraan met het perinucleaire gebied en zorgen voor stabiliteit en ruimtelijke organisatie van hepatocyten.