Echografie van de leveranatomie

a) Algemene anatomie van de lever:

• Lever - grootste klier en grootste inwendig orgaan (gemiddeld gewicht: 1500 gram):
Over functies:
- Metaboliseert alle voedingsstoffen (behalve vetten) die in het spijsverteringskanaal worden opgenomen; poortader
- Slaat glycogeen op, scheidt gal af
Over relatie:
- Voor- en bovenvlakken glad en convex
- De dikke darm, maag, rechter nier, twaalfvingerige darm, inferieure vena cava (IVC), galblaas grenzen aan het achterste en onderste oppervlak..
o Bedekt door het peritoneum, behalve de fossa van de galblaas, het hilum en het diafragmatische oppervlak:
- Het gebied dat niet wordt bedekt door het peritoneum: het posterosuperior oppervlak van de lever, grenzend aan het middenrif
- Hepatische poort: poortader, leverslagader en galkanaal bevinden zich in het hepato-duodenale ligament
o Sikkelband: gaat van de lever naar de voorste buikwand:
- Verdeelt de subfrenische ruimte in linker- en rechtergebieden (tussen de lever en het middenrif)
- Ligt in het vlak dat de laterale en mediale segmenten van de linkerkwab van de lever verdeelt
- Draagt ​​het ronde ligament van de lever (ligamentum teres), het fibreuze overblijfsel van de navelstrengader
Ligamenteuze venosus: Overblijfsel van de ductus venosus:
- Scheidt de caudate lob van de lever van de linker lob

Het gladde voorste oppervlak van de lever grenst aan het middenrif en de voorste buikwand. Gewoonlijk wordt bij lichamelijk onderzoek alleen de anterieure / inferieure levermarge gepalpeerd. De lever wordt bedekt door het peritoneum, met uitzondering van het galblaasbed, de hepatische hilum en het achterste oppervlak. De peritoneale verdikkingen vormen verschillende ligamenten die de lever aan het middenrif en de buikwand hechten, inclusief het falciforme ligament, waarvan de onderrand het ronde ligament en het uitgewiste restant van de navelstreng bevat. In deze figuur is de lever omgekeerd, op dezelfde manier gezien door de chirurg wanneer de lever naar boven wordt teruggetrokken. De structuren van de leverhilum omvatten: poortader (blauw), leverslagader (rood), galwegen (groen). Het viscerale oppervlak van de lever is dicht bedekt met het peritoneum. Het gebied dat niet door het peritoneum wordt bedekt, is niet altijd gemakkelijk toegankelijk. De lever is aan de achterste buikwand en het middenrif vastgemaakt met behulp van de linker en rechter driehoekige en coronaire ligamenten. Het falciforme ligament hecht de lever aan de voorste buikwand. Het gebied dat niet door het peritoneum wordt bedekt, staat in direct contact met de rechter bijnier, nier en inferieure genitale ader (IVC). Het achteraanzicht van de lever laat zien waar de ligamenten zijn bevestigd. Hoewel deze ligamenten kunnen dienen om de lever in een bepaalde positie te fixeren, is intra-abdominale druk alleen hiervoor voldoende, zoals blijkt uit orthotope levertransplantaties, waarna de lever zijn positie behoudt zonder verplaatsing, ondanks het verlies van het ligamenteuze apparaat. Het coronaire ligament van de lever wordt gevormd door de vouw van het diafragmatische peritoneum, waarvan de laterale uitstekende delen de rechter en linker driehoekige ligamenten vormen. Het falciforme ligament scheidt de mediale en laterale segmenten van de linkerkwab. Deze figuur benadrukt dat de vertakking van de poortaders, leverslagaders en galkanalen op elk niveau samen plaatsvindt en de "poorttriade" vormt. Elk segment van de lever is uitgerust met takken van deze vaten. Aan de andere kant liggen de takken van de leverader tussen de segmenten en verstrengelen zich met de portaaltriaden, maar lopen nooit parallel eraan..

• Vasculaire anatomie (unieke dubbele bloedtoevoer):
o Portaalader:
- Transporteert voedingsstoffen van de darmen en pancreashormonen naar de lever, evenals zuurstof (bloed bevat 40% meer zuurstof in vergelijking met systemisch veneus bloed)
- 75-80% van het bloed komt de lever binnen
o Gemeenschappelijke leverslagader:
- Draagt ​​20-25% bloed
- Leverparenchym is minder afhankelijk van arteriële bloedtoevoer dan galwegen
- Vertrekt meestal van de coeliakie-stam
- Varianten zijn niet ongebruikelijk, inclusief arteriële afscheiding uit de mesenterica superior
o Hepatische aders:
- Meestal zijn er drie (rechts, midden en links)
- Veel opties en accessoire-aders
- Verzamel bloed uit de lever en breng het naar de IVC bij de samenvloeiing van de levervenen iets onder het middenrif en de plaats waar de IVC het rechteratrium binnengaat
o Portal Triad:
- Op alle niveaus van divisie en voor alle maten gaan de takken van de leverslagader, poortader en galwegen samen
- Bloed komt de leverbijholten binnen vanuit de lobulaire takken van de leverslagader en poortader → hepatocyten (ontgifting van bloed en galproductie) → gal wordt verzameld in de kanalen, bloed in de centrale aders → leveraders

• Segmentale structuur van de lever:
o Acht leversegmenten:
- Elk wordt geleverd met takken van de leverslagader en poortader van de tweede of derde orde
- Elk heeft zijn eigen galkanaal (intrahepatisch) en een efferente tak van de leverader
o Caudate lob = 1e segment:
- Heeft een onafhankelijke portaaltriade en veneuze uitstroom in de IVC
o Linker lob:
- Bovenste lateraal = 2e segment
- Onderste lateraal = 3e segment
- Bovenste mediaal = 4A-segment
- Onderste mediaal = 4B-segment
o Rechter lob:
- Onderkant = 5e segment
- Onderrug = b-de segment
- Bovenrug = 7e segment
- Boven voorzijde = 8e segment

De eerste van de twee figuren toont de segmentstructuur van de lever in een enigszins geïdealiseerde vorm. De segmenten zijn met de klok mee genummerd, te beginnen met de caudate lob (segment 1), die niet zichtbaar is in het frontale beeld. Het falciforme ligament scheidt de laterale (segmenten 2 en 3) en mediale (segmenten 4A en 4B) segmenten van de linker lob. Het horizontale vlak, getekend langs de rechter en linker takken van de poortader, scheidt de bovenste en onderste segmenten. Een schuin verticaal vlak, getrokken door de middelste leverader, galblaasfossa en IVC, scheidt de rechter en linker lobben. Zicht op de lever van onderaf: de caudate lob bevindt zich op het achterste oppervlak en grenst aan het IVC, het veneuze ligament en het hepatische hilum. Vanuit deze hoek scheidt een vlak door de IVC en de galblaas ongeveer de linker- en rechterlobben..

Videolessen segmentale structuur van de lever op het diagram

b) Stralingsanatomie van de lever:

1. Interne structuur:

• Capsule:
o Goed gedefinieerde hyperechoïsche glissoncapsule die de rand van de lever omlijnt

• Linker lob:
o Bevat 2, 3, 4A en 4B segmenten
o Lengtedoorsnede:
- Driehoekige vorm
- Afgeronde bovenrand
- Scherpe onderkant
o Doorsnede:
- Wigvorm taps toelopend naar links
o Het leverparenchym heeft een gemiddelde echogeniciteit en ziet er grijs uit met een uniform sponsachtig patroon met insluitsels van bloedvaten

• Rechter lob:
o Bevat 5, 6, 7 en 8 segmenten
o Echogeniciteit van het parenchym zoals in de linker lob van de lever
o Segmenten van de rechterkwab zijn gebaseerd op dezelfde vorm, hoewel de rechterkwab meestal groter is dan de linker

• Caudate lob:
o Lengtedoorsnede:
- Amandelvormige structuur posterieur aan de linker lob o Dwarsdoorsnede:
- Lijkt op een uitgroei van de rechterkwab

• Takken van de poortader:
o Heb dikkere hyperechoïsche wanden dan levervenen; de fibromusculaire wanden van de poortaders
o Reflectiecoëfficiënt hangt ook af van de onderzoekshoek; poortaders op een meer schuine snede hebben mogelijk minder duidelijke wanden
o U kunt hun koers volgen in de tegenovergestelde richting van de poortader
o Normale portale bloedstroom met kleuren-Doppler-echografie is hepatopetaal; bij portale hypertensie kan de bloedstroom afwezig zijn of wordt een omgekeerde bloedstroom opgemerkt
o Normale bloedsnelheid 13-55 cm / s
o Portaalpulsgolf heeft een golvend uiterlijk vanwege de invloed van hartactiviteit en ademhaling
o Takken vertakken zich in het dwarsvlak
o De anatomie van de takken van de poortader is variabel

• Hepatische aders:
o Ziet eruit als echovrije structuren in het leverparenchym zonder hyperechoïsche wanden: grote sinussen met of zonder een aanhoudende wand
o Takken zijn vergroot en zijn terug te voeren op het NPV
o De bloedstroom heeft het karakter van een driefasige golf:
- Het resultaat van overdracht van pulsatie van de rechterventrikel door de aderen:
1e golf: ventriculaire contractie
2e golf: systole (de tricuspidalisklep verschuift naar de top)
3e golf: diastole
o Rechter leverader:
- Gaat in het frontale vlak tussen de rechter en linker lobben van de lever
o middelste leverader:
- Ligt in het sagittale of parasagittale vlak tussen de rechter en linker lobben van de lever
o Linker leverader:
- Het gaat tussen de mediale en laterale segmenten van de linkerkwab van de lever
- Vaak verdubbeld
o Een van de drie belangrijkste leveraders ontbreekt mogelijk:
- De rechter leverader ontbreekt in 6% van de gevallen
- Minder vaak is de linker of middelste leverader afwezig

• Hepatische slagaders:
o De bloedstroom wordt gekenmerkt door een lage weerstand met een lange, continue stroom door de diastole:
- Normale snelheid 30-70 cm / s
- De weerstandsindex varieert van 0,5 tot 0,8 en neemt toe na het eten
o Gemeenschappelijke leverslagader strekt zich gewoonlijk uit vanaf de coeliakie
o Klassieke configuratie: 72%:
- Coeliakie stam → gewone leverslagader → gastroduodenale slagader en eigen leverslagader → de laatste is verdeeld in rechter en linker leverslagader
o Constructiemogelijkheden:
- Gemeenschappelijke leverslagader vertrekt van de mesenterica superior (SMA) (variant van de gewone leverslagader): 4%
- De rechter leverslagader vertrekt van de SMA (een variant van de ontwikkeling van de rechter leverslagader): 11%
- Linker leverslagader vertrekt van de linker maagslagader (variant van de ontwikkeling van de linker leverslagader): 10%

• Galkanalen:
o Normaal gesproken zijn de perifere intrahepatische galwegen te klein voor visualisatie
o Normaal gesproken zijn de rechter en linker leverkanalen enkele millimeters dik en meestal zichtbaar
o Normaal galkanaal:
- Het proximale deel wordt het best gevisualiseerd, iets caudaal ten opzichte van de hepatische hilum: minder dan 5 mm
- Het distale deel van het gemeenschappelijke galkanaal is typisch dik Transversaal echografisch gedeelte in grijstinten van de linker lob van de lever gecentreerd ter hoogte van het sikkelband en de pancreas. Transversale grijsschaal echografie sectie van de linker lob van de lever. Transversale grijsschaal echografie-sectie van de linker leverkwab gecentreerd ter hoogte van de linker leverader. Transversale grijsschaal echografie sectie van de linker lob van de lever, gecentreerd op de linker tak van de poortader. Transversale kleur Doppler-echografie-sectie van de linkerkwab van de lever gecentreerd ter hoogte van de linkertak van de poortader. De bloedstroom in de linker poortader wordt naar de transducer geleid, wat duidt op hepatopetale en dus normale bloedstroom. De weergave van het spectrogram van de linkertak van de poortader normaal voor de poortaders op deze transversale echografische sectie met een Doppler-venster geeft een monofasische aard van de bloedstroom gericht naar de sensor aan, met een matig golvend type pulsatie, die de hartcyclus weerspiegelt. Transversale grijsschaal echografie sectie van de lever met de linker lob van de lever in het midden. Het laat zien hoe de rechter, middelste en linker levervenen intrahepatisch samenvloeien en in het IVC stromen. Doppler windowed transversale kleur echografie sectie gecentreerd op de samenvloeiing van de leveraders. De bloedstroom wordt van de sensor naar de IVC geleid. Het spectrogram van de linker leverader nabij de instroom in de IVC heeft een karakteristieke driefasige golfvorm die de cyclus van hartcontracties weerspiegelt. Op een longitudinale grijsschaal echografische sectie van de linkerkwab van de lever, heeft de sectie een driehoekige vorm. Het hart is gedeeltelijk zichtbaar boven het middenrif. Een longitudinale grijsschaal echografie sectie van de linker lob van de lever ter hoogte van de aorta laat zien dat de aorta posterieur aan de lever ligt en dat de coeliakie romp en superieure mesenterica zich uitstrekken vanaf de aorta. Op een longitudinale grijsschaal echografische sectie van de linkerkwab van de lever, worden secties van de linker leverader en de linker tak van de poortader gevisualiseerd. Op een transversale grijsschaal echografie-sectie ter hoogte van de samenvloeiing van de leveraders, stromen de rechter, middelste en linker leveraders in de IVC op het achterste oppervlak van de lever. Op een transversale grijsschaal echografische sectie van de lever, verkregen direct onder de samenvloeiing van de leveraders, worden de IVC en meer perifere gebieden van de rechter en linker leveraders gevisualiseerd. Op een transversale grijsschaal echografische sectie van de rechterkwab van de lever met de rechtertak van de poortader in het midden, is de achterste tak van de rechtertak van de poortader zichtbaar, die meestal naar de zender is gericht. Op een transversaal echografisch gedeelte van de rechterkwab van de lever met een gekleurd Doppler-venster, is te zien dat de rechter en middelste leveraders weggaan van de transducer en naar de IVC zijn gericht. Het spectrogram van de rechter leverader heeft een typisch driefasig beeld met A-, 5- en D-golven, die de overdracht van de overeenkomstige fasen van het hart naar de leveraders weerspiegelen. Het spectrogram van de middelste leverader heeft een typisch driefasig beeld met A-, S- en D-golven, die de transmissie van de overeenkomstige fasen van het hart naar de leveraders weerspiegelen.

c) Kenmerken van echografie van de lever:

1. Aanbevelingen voor echografie:
• Sensor:
o Het meest geschikt is een 2,5-5 MHz convexe sonde
o Hoogfrequente lineaire transducer (bijv. 7-9 MHz) is nuttig bij het beoordelen van de leverkapsel en zijn oppervlakkige gebieden
• Linker lob:
o Over het algemeen is het meest geschikte akoestische venster het hypochondrium voor volledige inspiratie
• Rechter lob:
o Subcostaal venster:
- Om de rechterkwab onder de koepel van het diafragma te visualiseren, is het handig om de schedel en rechts te kantelen
- Af en toe gehinderd door darmgassen
o Intercostaal venster:
- Maakt meestal een betere visualisatie van het parenchym mogelijk, zonder interferentie van darmgassen
- De rechterkwab net onder het diafragma is mogelijk niet zichtbaar vanwege het donker worden vanaf de basis van de longen
- Kantel de sonde parallel aan de intercostale ruimte om het donker worden van de ribben te minimaliseren

2. Problemen met echografie van de lever:
• Vanwege verschillen in de vertakking van bloedvaten en galwegen in de lever (meestal), is het vaak onmogelijk om de grenzen tussen leversegmenten duidelijk te definiëren tijdens bestralingsonderzoeken

Longitudinale schuine grijsschaal echografie sectie gecentreerd op het niveau van de poortader en de rechter tak. Op een longitudinaal schuin echo-gedeelte met een kleuren-Doppler-venster gecentreerd ter hoogte van de poortader en de rechtertak, is te zien dat de bloedstroom in de poortader naar de lever is gericht (hepatopetaal). Op een longitudinaal schuin ultrasoon gedeelte met spectrale Doppler van de poortader, is te zien dat de bloedstroom hepatopetaal is, licht golvend, wat geassocieerd is met de hart- en ademhalingscycli. Het spectrogram van de natieve leverslagader op een longitudinale schuine echografische sectie heeft een vorm die kenmerkend is voor lage weerstand, met een sterke stijging en daaropvolgende gelijkmatige diastolische achteruitgang. In dit geval is de bloedstroomsnelheid in de eigen leverslagader 44 cm / s, wat de norm is. Bij het meten van snelheid is het verkrijgen van de juiste hoek de sleutel tot het verkrijgen van nauwkeurige gegevens. Op een schuin, grijsschaal, echografisch gedeelte van de lever met een leverpoort in het midden, is te zien dat het gemeenschappelijke galkanaal anterieur aan de rechter leverslagader en poortader ligt. IVC wordt achter de poortader gevisualiseerd. Schuine echografische sectie van de lever met een kleuren-Doppler-venster met een leverhilum in het midden. Het is te zien dat het gemeenschappelijke galkanaal anterieur aan de poortader ligt en de rechter leverslagader bevindt zich tussen deze twee structuren. Dit is de typische anatomische structuur van dit gebied, maar er kunnen anatomische varianten van de rechter leverslagader voorkomen waarbij deze anterieur aan de gemeenschappelijke galbuis ligt. Longitudinale grijsschaal echografie sectie van de rechter lob van de lever gecentreerd op het IVC-niveau. Ultrasone lengtedoorsnede met kleurendopplervenster op IVC-niveau. Het IVC-spectrogram heeft een typisch driefasig beeld met A-, S- en D-golven die de overdracht van de overeenkomstige fasen van het hart naar de IVC weerspiegelen. Op een longitudinale grijsschaal echo sectie van de rechterkwab van de lever, is te zien dat de rand van de lever zich net boven de onderrand van de rechter nier bevindt. De normale lengte van de lever is een transversale echografie met hoge resolutie van de leverkapsel. Zoals in dit geval worden hiervoor meestal hogere frequenties (7-9 MHz) gebruikt. Op deze manier worden kleine knobbeltjes in de capsule of kleine subcapsulaire foci, die soms slecht zichtbaar zijn bij de standaardfrequentie (3-5 MHz), goed gevisualiseerd. Merk op dat de wanden van de leveraders niet zichtbaar zijn, terwijl de wanden van de poortaders enigszins hyperechoïsch zijn. Op een longitudinale schuine echografie-sectie wordt een normale galblaas met echovrije vloeistof binnenin en een normale wanddikte gevisualiseerd. De dikte van de galblaaswand moet worden gemeten aan de rand met de lever, en is normaal gesproken minder dan 3 mm. Bij deze patiënt was een toevallige vondst een plooi in de hals van de galblaas. Op een longitudinale grijsschaal echo sectie van de rechterkwab van de lever, is te zien dat de rand van de lever zich net boven de onderrand van de rechter nier bevindt. De normale lengte van de lever is een transversale echografie met hoge resolutie van de leverkapsel. Zoals in dit geval worden hiervoor meestal hogere frequenties (7-9 MHz) gebruikt. Op deze manier worden kleine knobbeltjes in de capsule of kleine subcapsulaire foci, die soms slecht zichtbaar zijn bij de standaardfrequentie (3-5 MHz), goed gevisualiseerd. Merk op dat de wanden van de leveraders niet zichtbaar zijn, terwijl de wanden van de poortaders enigszins hyperechoïsch zijn. Op een longitudinale schuine echografie-sectie wordt een normale galblaas met echovrije vloeistof binnenin en een normale wanddikte gevisualiseerd. De dikte van de galblaaswand moet worden gemeten aan de rand met de lever, en is normaal gesproken minder dan 3 mm. Bij deze patiënt was een toevallige vondst een plooi in de hals van de galblaas..

d) Klinische kenmerken. Klinische betekenis van echografie van de lever:

• Een echografie van de lever is vaak de eerste stap bij het testen op verhoogde leverenzymen:
o Diffuse leveraandoeningen zoals vette hepatosis, cirrose, hepatomegalie, hepatitis en dilatatie van de galwegen worden goed in beeld gebracht met echografie
o Om de etiologie van verbetering van leverfuncties te bepalen, is het nuttig om de doorgankelijkheid van de poortader te bevestigen, evenals om de aard van de pulsatie van de leveraders en de stroomsnelheid in de leverslagaders te bepalen

• Metastasen naar de lever worden zeer vaak gedetecteerd:
o Meestal bij colon-, pancreas- en maagkanker:
- Het poortaderensysteem maakt de lever meestal de eerste plaats van metastase voor deze tumoren.
o Metastasen van andere organen dan het maagdarmkanaal (borstklier, longen, enz.), komen meestal via hematogene weg in de lever

• Primair hepatocellulair carcinoom:
o Verspreid over de hele wereld:
- Risicofactoren zijn onder meer chronische virale hepatitis B of C, alcoholische cirrose of niet-alcoholische vette hepatosis
- Echografie wordt veel gebruikt voor het screenen en volgen van patiënten met een risico op het ontwikkelen van hepatocellulaire kanker (HCC), meestal om de zes maanden.

Videolessen echografie van de lever is normaal

e) Lijst met gebruikte literatuur:
1. Heller MT et al: De rol van echografie bij de evaluatie van diffuse leverziekte. Radiol Clin North Am. 52 (6): 1163-75, 2014
2. McNaughton DA et al: Doppler US van de lever eenvoudig gemaakt. Radiografie. 31 (1): 161-88, 201 1
3. Kruskal JB et al: Optimaliseren van Doppler en kleurstroom VS: toepassing op hepatische echografie. Radiografie. 24 (3): 657-75, 2004

Echografie van de lever voor beginners (lezing bij de Diagnostiek)

Voor echografie van de lever wordt een convexe sonde van 3,5-7 MHz gebruikt. Het onderzoek wordt op een lege maag uitgevoerd.

Klik op foto's om ze te vergroten.

Tekening. Als het beeld niet duidelijk is (1), voeg dan wat gel toe. Het ideale plaatje toont de wanden van de vaten en het middenrif - een heldere gebogen lijn (2). Onderzoek de rand van de lever en 3 cm naar buiten, anders kan de tumor worden gemist (3).

Bij echografie van de lever zijn we geïnteresseerd in grootte, echogeniciteit en echostructuur. Hoe de grootte van de lever te schatten, zie Maten van de lever en galblaas op echografie (lezing over de diagnosticus).

Echogeniciteit van de lever op echografie

Echogeniciteit is het vermogen van weefsels om ultrageluid te reflecteren. Op echografie, de lichtste grijstinten in dichtere structuren.

Tekening. De gradiënt van echogeniciteit van parenchymale organen: de nierpiramiden (RP) zijn het minst echodicht; in de rij de niercortex (KP) ⇒ lever (L) ⇒ pancreas (RV) ⇒ milt (C), neemt de echodichtheid toe; renale sinussen (JV) en vet zijn de meest echodichte. Soms zijn niercortex en lever, alvleesklier en lever isoechoïsch.

Tekening. De alvleesklier is hyperechoïsch in vergelijking met de lever en de lever is hypo-echoïsch in vergelijking met de pancreas (1). De niercortex en lever zijn isoechoïsch, terwijl de niersinus en het vet hyperechoïsch zijn (2). De milt is hyperechoïsch voor de lever en de lever is hypo-echoïsch voor de milt (3).

Echostructuur van de lever door middel van echografie

Echostructuur - dit zijn de elementen die we kunnen onderscheiden op het echogram. Het vasculaire patroon van de lever wordt weergegeven door de poort- en leveraders. De gewone leverslagader en de galweg zijn te zien in de hepatische hilum. Alleen pathologisch verwijde leverslagaders en galwegen zijn zichtbaar in het parenchym.

Tekening. Bij de poort van de lever liggen het galkanaal, de poortader en de leverslagader dicht bij elkaar en vormen ze de levertriade. In het leverparenchym blijven deze structuren samen bewegen. Door de hepatische aders gaat bloed uit de lever naar de inferieure vena cava.

Riunok. Op echografie, normale lever van een 4-jarig kind (1) en een pasgeborene (2, 3). De kleine gaatjes in het parenchym zijn de vaten. De takken van de poortader met een heldere hyperechoïsche wand en de leveraders zonder.

Portaaladers op echografie

  • De bloedstroom in de poortaders wordt naar de lever geleid - hepatopetaal.
  • Bij de poort van de lever is de hoofdpoortader verdeeld in rechter- en linkertakken, die horizontaal zijn georiënteerd.
  • De poortader, het galkanaal en de leverslagader zijn omgeven door een glissoncapsule, daarom heeft de wand van de poortaders een verhoogde echodichtheid.

Tekening. In de poortader wordt de bloedstroom naar de ultrasone sensor geleid - in het geval van CDV is de kleur rood en bevindt het spectrum zich boven de isolijn (1). De stam van de poortader, het gemeenschappelijke galkanaal en de gewone leverslagader zijn te zien bij de poort van de lever - "Mickey Mouse's head" (2, 3).

Hepatische aders op echografie

  • De bloedstroom in de leveraders wordt geleid vanuit de lever - hepatofugal.
  • Hepatische aders zijn bijna verticaal georiënteerd en komen samen bij de inferieure vena cava.
  • Hepatische aders scheiden leversegmenten.

Tekening. In de leveraders wordt de bloedstroom gestuurd vanuit de ultrasone sensor - in het geval van CDC is de kleur blauw, de complexe vorm van het spectrum weerspiegelt de verandering in druk in het rechteratrium tijdens alle fasen van de hartcyclus (1). In secties door de apex van de lever is te zien hoe de rechter, middelste en linker leveraders in de inferieure vena cava stromen (2). De wanden van de leveraders zijn hyperechoïsch, alleen in een positie op 90 ° ten opzichte van de echobundel (3).

Op echografie, de vaten van de lever. Kom op, zoek het uit.

Diffuse leververanderingen op echografie

Soorten lever-echostructuur: normaal, centrilobulair, vezelig vet.

De lever is oedemateus bij acute virale hepatitis, acuut rechterventrikelfalen, toxisch shocksyndroom, leukemie, lymfoom, enz. Bij echografie is de echostructuur centrilobulair: tegen de achtergrond van het parenchym met een lage echodichtheid is het diafragma erg helder, het vasculaire patroon wordt versterkt. De wanden van de kleine poortaders schijnen - "sterrenhemel". De centrilobulaire lever komt voor bij 2% van de gezonde mensen, vaker bij jongeren.

Tekening. Gezond 5-jarig meisje. Voor de zwangerschap had haar moeder hepatitis C. Het meisje heeft een negatieve hepatitis C-test. Op echografie, het leverparenchym met een lage echodichtheid, wordt het vasculaire patroon versterkt - een symptoom van de "sterrenhemel". Conclusie: Centrilobulaire lever (normale variant).

Tekening. Een 13-jarige jongen werd acuut ziek: temperatuurstijging tot 38,5 ° C, pijn, vaak braken gedurende de dag; op het moment van onderzoek blijft de misselijkheid bestaan, epigastrische pijn onder de druk van de sensor. Bij echografie is de lever van verminderde echogeniciteit, het vasculaire patroon is verbeterd - de wanden van de poortaders "glanzen". Conclusie: Reactieve veranderingen in de lever tegen de achtergrond van darminfectie.

Vet vervangt normaal leverweefsel bij obesitas, diabetes, chronische hepatitis, enz. Op echografie, diffuse veranderingen van het type vette hepatosis: de lever is vergroot, het parenchym met een verhoogde echodichtheid, het diafragma is vaak niet zichtbaar; het vasculaire patroon is slecht - de wanden van de kleine poortaders zijn bijna onzichtbaar.

Tekening. Bij echografie is de lever vergroot; tegen de achtergrond van een sterk verhoogde echogeniciteit is het vasculaire patroon praktisch afwezig (1). De abnormale echodichtheid van de lever is vooral duidelijk in vergelijking met de pancreas (2) en milt (3). Conclusie: diffuse leververanderingen door het type vette hepatosis.

Ronde en veneuze ligamenten van de lever op echografie

Bloed uit de placenta via de navelstrengader komt de foetus binnen. Een klein deel komt de poortader binnen en het grootste deel komt de inferieure vena cava binnen langs het veneuze kanaal. Bij een kind is de navelstrengader onmiddellijk na de geboorte te zien, waarna de onnodige verdwijnt. In het voorste deel van de linker longitudinale sulcus van de lever ligt de uitgewiste navelstrengader of het ronde ligament, en in het achterste deel - de uitgewiste ductus venosus of veneuze ligament. Ligamenten zijn omgeven door vet, dus hyperechoïsch op echografie.

Tekening. Op echografie in het voorste-onderste deel van de lever is een rond ligament zichtbaar. In dwarsdoorsnede (1, 2) scheidt een hyperechoïsche driehoek de laterale en paramediale sectoren van de linkerkwab (zie Leversegmenten op echografie). Wanneer het ronde ligament zich op 90 ° ten opzichte van de ultrasone straal bevindt, is er een akoestische schaduw achter (1). Verander de hoek een beetje, de schaduw zal niet verdwijnen voor de echte verkalking. In een lengtedoorsnede (3) komt de uitgewiste navelstrengader, ook bekend als het ronde ligament, het navelstrengsegment van de linker poortader binnen.

Tekening. Op echografie is het veneuze ligament zichtbaar in het postero-onderste deel van de lever. In een lengtedoorsnede strekt het uitgewiste veneuze kanaal zich uit van de inferieure vena cava tot de hepatische poort, waar de gemeenschappelijke leverslagader, de poortaderstam en het gemeenschappelijke galkanaal zich bevinden. De caudate lob posterieur van het veneuze ligament en de linker lob van de lever anterieur. In dwarsdoorsnede scheidt een hyperechoïsche lijn van de inferieure vena cava naar het navelstrengsegment van de poortader de caudate lob van de linker lob van de lever. Het navelstrengsegment van de linker poortader is de enige plek in het portaalsysteem met een scherpe voorwaartse bocht.

Bij portale hypertensie wordt de navelstrengader opnieuw gekanaliseerd, maar de ductus venosus niet. Het is uiterst zeldzaam om het te zien bij pasgeborenen die een navelstrengkatheter hebben geïnstalleerd.

Caudate lob van de lever op echografie

De caudate lob van de lever is een functioneel autonoom segment. Bloed stroomt uit zowel de rechter als de linker poortaderen, en er is ook een directe veneuze afvoer naar de inferieure vena cava. Bij leveraandoeningen wordt de staartkwab minder aangetast dan andere gebieden en verhoogt deze de compensatie. Zie hier voor meer details.

Tekening. Echografie toont een tak van de rechter poortader die naar de staartkwab komt (2, 3).

Tekening. Bij een zwaarlijvige patiënt op echografie is de lever vergroot, het parenchym is van verhoogde echogeniciteit, het vasculaire patroon is slecht - de wanden van de kleine poortaders zijn niet zichtbaar; de caudate lob is vergroot, de echostructuur is bijna normaal. Conclusie: de lever is vergroot. Diffuse veranderingen van het type vette hepatosis; compensatoire hypertrofie van de caudate lob.

Tekening. Wanneer de ultrageluidstraal door de dichte structuren van het leverportaal gaat, als gevolg van signaalverzwakking, zien we een hypo-echoische zone op de plaats van de caudate lob (1). Beweeg de sonde en kijk in een andere hoek, de pseudotumor zal verdwijnen. Een echografie nabij de kop van de alvleesklier bepaalt de vorming van een isoechoïsche lever (2, 3). Bij het veranderen van de positie van de sensor is te zien dat dit een lang proces is van de caudate lob. Bij dit type structuur wordt vaak ten onrechte een tumor of lymfadenitis gediagnosticeerd..

Het is belangrijk voor chirurgen om duidelijk te begrijpen waar de pathologische focus ligt. Het is gemakkelijk om het segment van de lever met echografie te bepalen als u onderscheid maakt tussen anatomische oriëntatiepunten:

  • in het bovenste gedeelte - de inferieure vena cava, rechter, middelste en linker leveraders;
  • in het centrale gedeelte - de inferieure vena cava, horizontaal gelegen poortaders en het veneuze ligament;
  • in het onderste gedeelte - de inferieure vena cava, rond en veneus ligament van de lever.

Zorg goed voor uzelf, uw diagnosticus!

Echografie van de leveranatomie

De grens tussen de rechter en linker lobben van de lever (in de vorm van een strook met hoge echogeniciteit) zijn de sikkelvormige en ronde ligamenten van de lever. Het ronde ligament van de lever wordt in dwarsdoorsneden weergegeven als een hyperechoïsche formatie met een ovale of ronde vorm, die soms een akoestische schaduw geeft.

Met echografisch onderzoek van de lever is het in de meeste gevallen mogelijk om alle vier de lobben duidelijk te onderscheiden. Anatomische oriëntatiepunten van de grenzen tussen de lobben in dit geval zijn: het bed van de galblaas (tussen de rechter en vierkante lobben), het ronde ligament van de lever en de sulcus van het ronde ligament (tussen de vierkante en linker lobben), de poort van de lever (tussen de vierkante en caudate lobben), inkeping van het veneuze ligament in de vorm hyperechoïsch septum (tussen de linker en caudate lobben). De staartkwab heeft een proces waarvan de ernst duidelijk is

individueel. Het caudate proces, dat een vrij grote omvang heeft, kan aanzienlijk uitsteken vanaf de zijkant van het viscerale oppervlak van de lever.

Naast de vier lobben zijn bij echografisch onderzoek 8 anatomische segmenten in de lever te onderscheiden. Bij schuin en dwars scannen is de lokalisatie van deze segmenten als volgt:

I-segment komt overeen met de caudate lob; begrensd door het veneuze ligament van de II- en III-segmenten, door de poorten van de lever - van het IV-segment, van het VIII-segment van de rechterkwab - door de inferieure vena cava (gedeeltelijk) en de monding van de rechter leverader;

Segment II - bevindt zich in het onderste caudale deel van de linkerkwab, in het midden bevindt zich een segmentale tak van de linker lobaire stam van de poortader;

III-segment - bezet het bovenste craniale gedeelte van de linkerkwab met een vergelijkbare locatie van de overeenkomstige tak van de poortader.

De grenzen van II- en III-segmenten met de rest van de segmenten lopen langs de rand van de linkerkwab.

IV-segment komt overeen met een vierkant aandeel; de randen zijn het ronde ligament van de lever en de groef van het ronde ligament (met het III-segment), de poort van de lever (met het I-segment); indirecte oriëntatiepunten van de grenzen van dit segment met de segmenten van de rechterkwab zijn de fossa (bed) van de galblaas in de vorm van een hyperechoïsch koord (de dikte hangt af van de ernst van het vetweefsel), op weg van de poort van de lever naar de onderkant van de rechterkwab (grens met het V-segment), en de middelste leverader, gedeeltelijk achter het IV-segment gaan (grens met het VIII-segment);

V-segment - bevindt zich achter het bed van de galblaas en enigszins lateraal.

VI-segment - bevindt zich onder en lateraal van het V-segment, ongeveer tot '/, de rechterlob.

VII-segment - gelokaliseerd onder het VI-segment en bereikt de contour van het diafragma.

VIII-segment - "riet", bezet de rest van de rechterkwab, gaat over naar het diafragmatische oppervlak achter de vierkante lob, zonder een duidelijke grens met de laatste.

Opgemerkt moet worden dat er tijdens echografisch onderzoek geen duidelijke anatomische oriëntatiepunten zijn waardoor de leversegmenten binnen de lobben kunnen worden beperkt. De takken van de poortader kunnen enige hulp bieden bij het identificeren van de centrale delen van de leversegmenten..

De vorm van de lever in een lengtedoorsnede door al zijn lobben tijdens schuin scannen (langs de ribbenboog) kan worden vergeleken met een grote horizontale komma. Een dwarsdoorsnede van de lever ter hoogte van zijn rechterkwab (met longitudinale scanning) lijkt vaak op een halve maan in zijn vorm, en ter hoogte van de linkerkwab - een driehoek.

De lever is bedekt met een capsule, die zich duidelijk in de vorm van een hyperechoïsche structuur bevindt, met uitzondering van gebieden die grenzen aan het diafragma, omdat deze 'versmelt' met de laatste.

De contouren van de lever lijken vrij glad en duidelijk te zijn. Op het viscerale (naar de buikholte gerichte) oppervlak van de lever zijn er verschillende depressies vanwege de nauwe hechting van organen eraan: de rechter nier, rechter bijnier, rechter bocht van de dikke darm, twaalfvingerige darm, maag. De coronale groef wordt meestal weergegeven door een retractiegebied langs het voorste oppervlak van de lever tijdens schuin scannen. Andere elementen van het ligamenteuze apparaat van de lever worden tijdens echografisch onderzoek alleen zichtbaar in de aanwezigheid van vloeistof om hen heen. Met de leeftijd, vooral na 60 jaar, neemt de echogeniciteit van de onderrand van de lever toe als gevolg van sclerotische processen in het kapsel..

Met longitudinale scanning wordt het mogelijk om de onderrand van de lever te visualiseren en te evalueren. De hoek van de onderste rand van de rechterkwab van de lever is niet groter dan 75 °, de linker - 45 °. In dit geval steekt de onderrand van de lever niet onder de rand van de ribbenboog uit. Uitzonderingen zijn

gevallen van leververzakking en kenmerken van de constitutionele structuur (bij hypersthenics bevindt de onderste rand van de lever zich meestal 1-2 cm onder de ribbenboog).

De grootte van de lever tijdens echografisch onderzoek kan met verschillende methoden worden bepaald. De meest informatieve en algemeen aanvaarde methode om de grootte van de lever te beoordelen, zijn metingen van de schuine verticale afmeting (CVD) en dikte (anteroposterieure afmeting) van de rechterkwab, craniocaudale afmeting (CCR) en dikte van de linkerkwab..

CVR van de rechterkwab van de lever is de afstand van de onderrand tot de grootste uitstulping van de koepel van het diafragma bij het verkrijgen van een sectie met het maximale oppervlak. Dit beeld voor het meten van CWR vindt plaats tijdens schuin scannen in de positie van de transducer langs de midclaviculaire lijn langs de ribbenboog (met de ultrasone bundel naar boven gericht onder een hoek van 75 ° tot 30 °). Bij afwezigheid van een toename van de lever, is de CWR van de rechterkwab van de lever niet groter dan 150 mm. De dikte van de rechterkwab van de lever is de afstand van het voorste oppervlak tot de plaats van overgang van het diafragmatische oppervlak naar het viscerale oppervlak; voor meting wordt een longitudinale scan uitgevoerd ter hoogte van de midclaviculaire of iets links van de voorste axillaire lijn. Deze indicator mag niet groter zijn dan 120-125 mm.

CCR van de linkerkwab van de lever wordt gemeten vanaf de onderkant tot het diafragmatische oppervlak en is normaal gesproken niet groter dan 100 mm. De dikte van de linkerkwab van de lever is de afstand van de voorkant naar de achterkant. Bij afwezigheid van pathologie is deze indicator niet groter dan 50-60 mm. De meting van de aangegeven indicatoren van de linkerkwab wordt uitgevoerd tijdens longitudinale scanning in het sagittale vlak langs de middellijn van het lichaam (figuur 11.1).

Aanvullende informatie kan worden verkregen door het meten (met longitudinale, schuine of transversale scanning) van de dikte van de caudate lob, die normaal niet groter is dan 30-35 mm.

Bij kinderen is de CWR van de rechterkwab van de lever op 5 jaar oud 40 + 10 mm, op 12 jaar oud - 80 ± 10 mm, op 15 jaar oud - 97 + 10 mm.

Er moet echter worden opgemerkt dat de verkregen digitale resultaten van het meten van de lever niet in alle gevallen een objectieve indicator zijn die het mogelijk maakt om pathologie van de norm te onderscheiden, aangezien ze onder meer afhankelijk zijn van constitutionele kenmerken..

Figuur: 11.1. Echografie. Linkerkwab van de lever.

1 - voorkant; 2 - bovenoppervlak; 3 - onderkant; 4 - cranio-causale grootte; 5 - anteroposterieure grootte.

Figuur: 11.2. Portal ader echografie afbeelding.

Ik - het lumen van de poortader; 2 - de wand van de poortader.

Tijdens echografisch onderzoek is de lever vrij homogeen, vooral bij kinderen, geleidt goed geluid, bevat buisvormige structuren van klein en middelgroot kaliber, wat te wijten is aan de aanwezigheid van aders, slagaders, galwegen. Welnu, vooral bij kinderen wordt het veneuze systeem van de lever opgespoord. De bindweefselelementen waaruit het leverparenchym bestaat, vullen het echografische beeld aan.

De poortader (Fig. 11.2), gevormd door de fusie van de mesenteriale en milt aderen superior, is verdeeld in de rechter en linker lobaire vertakkingen in het portaal van de lever. De segmentale takken van de poortader bevinden zich in de centrale delen van de leversegmenten en zijn verder onderverdeeld in subsegmentale takken, waarvan de onderscheidende kenmerken op de scans de horizontale locatie en echo-positieve wanden zijn. De binnendiameter van de poortader neemt geleidelijk distaal af. Normaal gesproken is de diameter 10-14 mm.

De leveraders (Fig. 11.3) worden meestal weergegeven door drie grote hoofdstammen (rechts, midden en links) en kleinere takken. In sommige gevallen kun je het "losse" type waarnemen, waarin in plaats van drie grote stammen, verschillende kleinere aderen zich bevinden. De rechter leverader bevindt zich in de rechterkwab van de lever, de middelste loopt in de hoofdinterlobaire groef en de linker bevindt zich in de linkerkwab van de lever. Achter de caudate lob stromen ze in de inferieure vena cava. Opvallende kenmerken van leveraders zijn hun radiaal van de periferie naar het midden (in de vorm van een waaier) en de afwezigheid van hun wanden tijdens echografisch onderzoek (de uitzondering zijn gevallen waarin de ultrasone bundel naar de aderwand wordt gericht onder een hoek dichtbij

Figuur: 11.3. Echografie van de leveraders.

1 - rechter leverader; 2 - linker leverader; 3 - segmentale vertakking van de rechter leverader.

tot 90 °). De diameter van de ongewijzigde levervenen ligt in het bereik van 6-10 mm. Klein (tot 1 mm in diameter) hun takken zijn te herleiden tot de omtrek van het orgel.

De inferieure vena cava (IVC) bevindt zich in de groef tussen de rechter, linker en caudate lobben van de lever en wordt gedefinieerd als een echovrije lintachtige formatie met duidelijk zichtbare wanden met een diameter tot 20-5 mm. Er is een verandering in het lumen, synchroon gevolgd door een diepe ademhaling.

De leverslagader wordt gedefinieerd in het gebied van de poort van de lever in de vorm van een buisvormige structuur met een diameter van ongeveer 4-6 mm, heeft hyperechoïsche wanden en bevindt zich langs de poortader. De takken zijn te herkennen in het vertakkingsgebied, maar ook ter hoogte van de lobben. In de volgende fase van deling zijn de takken van de leverslagader meestal niet gelokaliseerd.

Intrahepatische galwegen in de normale toestand kunnen alleen worden gedetecteerd ter hoogte van de lobaire, hebben hyperechoïsche wanden en een binnendiameter van ongeveer 1 mm.

De structuur van het parenchym van de onveranderde lever lijkt fijnkorrelig te zijn, omvat veel kleine lineaire en puntstructuren, gelijkmatig verdeeld over het gehele volume van het orgel. De echogeniciteit van een normale lever is vergelijkbaar met die van de cortex van een gezonde nier of overtreft deze iets. Een uitzondering kan de caudate lob van de lever zijn, waarvan de echogeniciteit soms iets lager is dan de echogeniciteit van de linker lob van de lever..

De goede geleiding van de onveranderde lever is goed, wat het mogelijk maakt om de diepe secties en het middenrif te visualiseren.

Echografie van de lever - beschrijving van de techniek en het klinische geval

Lever echografie techniek

De lever is het grootste menselijke orgaan, weegt ongeveer 1500 g en bevindt zich in het kwadrant rechtsboven van de buik. Het gebruik van real-time echografie heeft de uitvoering van abdominale echografie in leveronderzoeken aanzienlijk vergemakkelijkt. Dit wordt mogelijk gemaakt door de hoge resolutie en beschikbaarheid van de methode, die de diagnostische mogelijkheden bij de beoordeling van verschillende leverlaesies vergroten. De lever wordt beschouwd als het gemakkelijkste orgaan voor echografisch onderzoek en het gebruik van echografie levert veel op voor de diagnose van zijn ziekten.

Voorbereiding van de patiënt. Idealiter zou de patiënt gedurende 6 uur voorafgaand aan de procedure niet moeten eten om een ​​opgeblazen gevoel te verminderen en de galblaas te vullen. Hoewel het niet moeilijk is om de lever te scannen, raden we vooral voor beginners aan om een ​​vast algoritme te volgen om er zeker van te zijn dat het gehele leverparenchym is onderzocht en dat alle onderzoeksdoelen zijn afgerond..

Onderzoekstechniek. De positie van de patiënt kan zowel op de rug als aan de rechterkant zijn. De technische volgorde van acties is als volgt.

Subcostale sectie van de lever

We plaatsen de sensor onder de rechter onderrand van de ribben (Fig. 3) en maken, lichtjes op de huid drukken, waaiervormige bewegingen van boven naar beneden en van buiten naar binnen (Fig. 4). Als we de sensor naar boven richten, zien we de levervenen (Fig. 5) en bestuderen we de segmentstructuur van de lever. Vervolgens, door de sensor iets naar beneden te richten, zijn de aderen van het portaalsysteem te zien (Fig.6).

Figuur: 3. Diagram van de transducer-overlay voor het verkrijgen van het subcostale deel van de lever.

Echografie anatomie van de lever (pagina 1 van 2)

Samenvatting over het onderwerp

Echografie anatomie van de lever

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt echografisch onderzoek van de lever gevisualiseerd in het rechter hypochondrium, met uitzondering van de inversie van interne organen (figuur 1).

Het beeld van de lever verkregen door middel van echografisch onderzoek bestaat uit vele tomografische secties met een kleine dikte, waardoor een visuele weergave van de vorm van het hele orgaan als geheel niet mogelijk is (Fig.2).

Daarom moet de onderzoeker de vorm van het orgel mentaal reconstrueren. In elk van de plakjes is het echter mogelijk om de contouren van de oppervlakken te analyseren en deze te vergelijken met de anatomische opties. Figuurlijk gesproken is de vorm van het beeld van de lever met een lengtedoorsnede door alle lobben in de positie van schuine scanning te vergelijken met een grote, horizontaal geplaatste komma. De dwarsdoorsnede van het rechter lobben bakken in de longitudinale scanpositie lijkt vaker op een "verouderde" halve maan, en de vorm van de linker lob heeft onder dezelfde omstandigheden de vorm van een L-vormige structuur.

Bij echoscopisch onderzoek in de lever worden in de meeste gevallen duidelijk alle vier de lobben onderscheiden (rechts, links, vierkant en caudate) (afb.3).

Anatomische oriëntatiepunten van de grenzen tussen de lobben, onthuld door echografie, zijn: tussen de rechter en vierkante lobben - het bed van de galblaas; tussen de vierkante en linker lobben - het ronde ligament en de groef van het ronde ligament; tussen de vierkante en caudate lobben - de poort van de lever; een inkeping van het veneuze ligament in de vorm van een hyperechoïsch septum (dubbel capsuleblad en vetweefsel) - tussen de linker en caudate lobben. De caudate lob heeft tot op zekere hoogte een uitgesproken caudate proces, gelegen op de echogrammen posterieur van het hilum van de lever, anterieur van de inferieure vena cava en lateraal van het grootste deel van de caudate lob. Bovendien kan het caudate proces bij een voldoende grote afmeting aanzienlijk uitsteken vanaf de zijkant van het viscerale oppervlak van de lever (figuur 4, 5, 6).

Naast de lobben in de lever kan echografisch onderzoek 8 anatomische segmenten identificeren volgens Quino (Fig. 7, 8).

De volgende beschrijving van de lokalisatie van de segmenten verwijst naar het beeld dat wordt verkregen in de positie van schuine en dwarse aftasting. Het I-segment komt overeen met de caudate lob. Het heeft duidelijke echografisch gedefinieerde grenzen met de II-, III-, IV-segmenten - van de II- en III-segmenten wordt het I-segment begrensd door het veneuze ligament en van het IV-segment - door de leverpoorten. Vanaf het VIII-segment van de rechterkwab wordt het I-segment gedeeltelijk begrensd door de inferieure vena cava en de monding van de rechter leverader. Segmenten II en III bevinden zich in de linker lob - segment II is zichtbaar in het onderste caudale deel van het beeld van de linker lob met de centrale locatie van de segmentale tak van de linker lob met een vergelijkbare locatie van de overeenkomstige tak van de poortader. Segment III beslaat het bovenste craniale deel van het beeld van de linkerkwab met een vergelijkbare locatie van de overeenkomstige tak van de poortader. De afbakening van deze segmenten van de rest komt overeen met de grenzen van de linkerkwab, bepaald door echografie. IV-segment van de lever komt overeen met een vierkante lob. De voorwaardelijke grenzen zijn - van het III-segment - het ronde ligament van de lever en de groef van het ronde ligament, van het I-segment - de poort van de lever. Er is geen duidelijk zichtbaar herkenningspunt dat segment IV scheidt van de segmenten van de rechterkwab. Indirecte oriëntatiepunten zijn: ten eerste, de fossa van de galblaas (bed), zichtbaar tijdens echografisch onderzoek als een hyperechoïsch koord van verschillende dikte (afhankelijk van de ernst van het vetweefsel), schuin gaande van de poort van de lever naar de onderkant van de rechterkwab; ten tweede de middelste leverader, die gedeeltelijk achter het IV-segment loopt. Het galblaasbed geeft de geschatte grens aan tussen IV- en V-segmenten, en de middelste leverader geeft de geschatte grens aan tussen IV- en VIII-segmenten. V-, VI-, VII-, VIII-segmenten behoren tot de rechterkwab. Bepaling van hun grenzen in de dikte van de rechterkwab is moeilijk vanwege het ontbreken van duidelijke oriëntatiepunten - alleen een geschatte definitie van het segment is mogelijk, rekening houdend met de centrale locatie daarin van de overeenkomstige segmentale tak van de poortader. Het V-segment bevindt zich achter het gebied van het galblaasbed en enigszins lateraal. Het VI-segment beslaat een oppervlakte van 1/3 van de laterale rechterlob en onder het V-segment. Nog lager is het VII-segment, dat zijn grens bereikt tot de contour van het diafragma. De rest van de rechterkwab wordt ingenomen door het VIII-segment, dat ook wel "linguaal" wordt genoemd. Een kenmerk van het VIII-segment is de overgang naar het diafragmatische oppervlak achter de vierkante lob, waar het praktisch niet van de laatste te onderscheiden is. Opgemerkt moet worden dat het niet mogelijk is om de leversegmenten duidelijk af te bakenen tijdens echografisch onderzoek vanwege de afwezigheid van duidelijke anatomische en echografische markeringen van de segmentgrenzen binnen de lobben (Fig.9, 10).

Tijdens de studie is het alleen mogelijk om de centrale zones van de segmenten te markeren, met de nadruk op de takken van de poortader. De leverkapsel is duidelijk zichtbaar als een hyperechoïsche structuur die het leverparenchym omgeeft, met uitzondering van gebieden die grenzen aan het middenrif, waar de capsule zich niet onderscheidt van het laatste (afb. 11). De contouren van de lever hebben een redelijk gelijkmatige en duidelijke omtrek. De oppervlakken van de lever hebben verschillende krommingen in verschillende gebieden (Fig.12).

Op het viscerale oppervlak van de lever, tegenover de buikholte, zijn er verschillende depressies gevormd door de nauwsluitende pasvorm van een aantal organen - de rechter nier, leverbuiging van de dikke darm, twaalfvingerige darm, maag en rechter bijnier. Het ronde ligament en de coronale groef zijn vaak goed zichtbaar, en soms het falciforme ligament. Het ligamentum ligamentum verschijnt meestal als een hyperechoïsche cirkelvormige (schuine scan) structuur, die vaak een akoestische schaduw of een distaal echo-dempend effect produceert. Bij longitudinaal scannen is het ligament zichtbaar als een hyperechoïsch koord dat schuin in de cranio-caudale richting van onder naar boven loopt. De coronale sulcus wordt meestal gedetecteerd als een retractiegebied op het voorste oppervlak van de lever tijdens schuin scannen. Vooral bij zwaarlijvige patiënten wordt een verdikte laag vetweefsel onthuld in het sulcusgebied, dat in de verdieping van de sulcus een oppervlakkig gelokaliseerde volumetrische vorming van gemengde echogeniciteit en heterogene structuur kan simuleren. Andere structuren van het ligamenteuze apparaat van de lever zijn onder normale omstandigheden niet gedifferentieerd en komen alleen beschikbaar voor identificatie in de aanwezigheid van ascites of lokale vochtophoping. Bij longitudinale scanning wordt de onderrand van de lever duidelijk zichtbaar. De hoek van de onderste rand van de linkerkwab is niet groter dan 45 graden, de rechterhoek - 75 graden (afb. 13). Het linker uiteinde van de lever heeft ook een scherpe hoek - tot 45 graden (figuur 14).

Normaal gesproken steekt de onderrand van de lever praktisch niet onder de ribbenboog uit, en wanneer de sensor loodrecht op de laatste wordt geïnstalleerd, valt de akoestische schaduw ervan op de onderrand van de lever. De uitzonderingen zijn gevallen waarin er een verzakking van de lever is zonder de omvang ervan te vergroten en zonder kenmerken van de constitutionele structuur. Dus bij hypersthenics steekt de onderrand van de lever vaak 1-2 cm uit onder de ribbenboog, en bij asthenica daarentegen is de lever verborgen in de diepten van het hypochondrium. Bij het bepalen van de grootte van de lever kunt u verschillende methoden gebruiken. De meest informatieve en algemeen aanvaarde zijn de schuine verticale afmeting van de rechterkwab (CVR) - tot 150 mm, de cranio-caudale afmeting van de linkerkwab (CCR) - tot 100 mm, de dikte van de rechterkwab - tot 110-125 mm, de dikte van de linkerkwab - tot 60 mm.

Met echografie kunt u verschillende buisvormige structuren binnen het leverparenchym onderscheiden. Deze omvatten voornamelijk de levervenen en hun kleine takken, takken van de poortader, leverslagader en galkanalen. In het parenchym van de onveranderde lever zijn takken van de poortader en leveraders duidelijk te zien, en een duidelijke visualisatie van kleine (tot 1 à 2 mm in diameter) takken van de leveraders is in sommige gevallen een belangrijk diagnostisch kenmerk. De poortader is verdeeld in twee grote stammen aan de poort van de lever - de rechter en linker lobaire takken, die een karakteristiek patroon vormen tijdens schuin scannen (figuur 15). De segmentale takken van de poortader bevinden zich in de centrale delen van de leversegmenten en zijn verder onderverdeeld in subsegmentale takken, waarvan de karakteristieke kenmerken de horizontale locatie op de tomogrammen en de aanwezigheid van duidelijk uitgedrukte echo-positieve wanden zijn. De binnendiameter van de poortader neemt geleidelijk af naar de kleinere takken. De leveraders worden meestal weergegeven door drie grote hoofdstammen - rechts, midden en links, en kleine takken (afb. 16). De rechter leverader bevindt zich in de dikte van de rechterkwab van de lever, de middelste passeert de belangrijkste interlobaire groef en de linker - in de dikte van de linkerkwab van de lever. Diep, achter de caudate lob, stromen ze in de inferieure vena cava. In sommige gevallen kan een andere variant voorkomen - het "losse" type, wanneer in plaats van drie hoofdstammen verschillende kleinere aderen worden gevisualiseerd. Opvallende kenmerken van levervenen zijn hun radiale locatie - de richting van de omtrek naar het midden, de 'afwezigheid' van muren (behalve in gevallen waarin de scanbundel onder een hoek van bijna 90 ° naar de muur gaat), duidelijke traceerbaarheid van kleine takken (tot 1 mm in diameter) naar de omtrek van het orgel.